การบำบัดด้วยยาตามใบสั่งแพทย์คืออะไร?

คุณเคยได้รับยาเพียงเพื่อจะพบว่าบริษัทประกันของคุณต้องการให้คุณลองยาที่มีราคาไม่แพงก่อน เพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่? ซึ่งเรียกว่าการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน และเป็นวิธีหนึ่งที่บริษัทประกันจะลดต้นทุนได้

แนวคิดคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยใช้ยาที่มีราคาต่ำที่สุดแต่ยังคงมีประสิทธิภาพ แทนที่จะใช้ยาที่มีราคาสูงกว่าโดยตรง การบำบัดด้วยขั้นตอนบางครั้งเรียกว่าเป็นโปรโตคอล “ล้มเหลวก่อน” โดยที่ยาที่มีต้นทุนต่ำกว่าจะต้องล้มเหลวในการรักษาสภาพของผู้ป่วยก่อนที่ บริษัท ประกันจะจ่ายค่าบำบัดด้วยยาที่มีราคาสูงกว่า

แม้ว่าการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนมักใช้กับยาเฉพาะทาง แต่จากการวิเคราะห์ของ Health Affairs ที่ดำเนินการในปี 2018 พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญจากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่งในแง่ของความถี่ในการรักษาแบบเป็นขั้นตอนเพื่อพิจารณาความครอบคลุม

เมื่อจำเป็นต้องมีการรักษาแบบเป็นขั้นตอน กฎจะแตกต่างกันไปตามจำนวนขั้นตอนที่จำเป็น (บางครั้งผู้ป่วยจำเป็นต้อง “ล้มเหลวก่อน” ด้วยยาที่มีต้นทุนต่ำกว่าเพียงตัวเดียว ในขณะที่การตัดสินใจด้านความคุ้มครองอื่นๆ กำหนดให้ผู้ป่วย “ล้มเหลวก่อน” ด้วย ชุดของยาหลายชนิด)

การบำบัดแบบเป็นขั้นตอนสามารถใช้ได้เฉพาะเมื่อมีทางเลือกอื่นๆ ที่มีต้นทุนต่ำกว่าจริงสำหรับยาที่ผู้ป่วยสั่งจ่าย และมักจะใช้เมื่อมีทางเลือกหลายทาง

การบำบัดด้วยขั้นตอนและฝิ่น

การบำบัดด้วยขั้นตอนเหมาะสมจากมุมมองของการควบคุมต้นทุน การบำบัดด้วยขั้นตอนอาจเป็นเครื่องมือสำคัญในการต่อสู้กับวิกฤตการติดฝิ่นโดยกำหนดให้แพทย์สั่งยาทางเลือกที่ไม่ใช่ฝิ่นก่อนที่จะเปลี่ยนไปใช้ฝิ่นเป็นทางเลือกสุดท้าย แต่นักวิจัยจาก Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ได้วิเคราะห์แผนประกันสุขภาพที่หลากหลายในปี 2560 (รวมถึง Medicaid, Medicare และแผนเชิงพาณิชย์) และพบว่ามีเพียงไม่กี่คนที่ใช้การบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับ opioids

อาจเป็นเพราะการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนเพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ดังนั้น บริษัทประกันจึงมักใช้วิธีนี้เมื่อมีการสั่งจ่ายยาที่มีราคาแพงมาก อย่างไรก็ตาม ภายในปี 2018 แผนประกันสุขภาพของอเมริกา (AHIP) ได้แนะนำการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนเพื่อหลีกเลี่ยงการติดฝิ่น

การบำบัดด้วยขั้นตอนและความเท่าเทียมกันของสุขภาพจิต

กฎความเท่าเทียมกันของสุขภาพจิตป้องกันไม่ให้ผู้ประกันตนใช้มาตรฐานความคุ้มครองที่เข้มงวดมากขึ้นสำหรับการรักษาสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติดมากกว่าที่ใช้สำหรับการรักษาทางการแพทย์/การผ่าตัด

ซึ่งรวมถึงกฎการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน ซึ่งหมายความว่าบริษัทประกันไม่สามารถมีข้อกำหนดการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนสำหรับการรักษาสุขภาพจิต (รวมถึงยา) ที่เข้มงวดกว่าสำหรับการรักษาทางการแพทย์/การผ่าตัด

การดำเนินการของรัฐ

การบำบัดด้วยขั้นตอนเป็นแนวทางที่ขัดแย้งกัน และอย่างน้อย 29 รัฐได้ดำเนินการเพื่อจำกัดข้อกำหนดการรักษาแบบเป็นขั้นตอนหรือใช้กระบวนการยกเว้นที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์สามารถใช้ได้

ในบางกรณี ผู้ป่วยต้องเผชิญกับความล่าช้าอย่างมากในการได้รับยาที่จะได้ผลดี เพียงเพราะพวกเขาต้อง “ล้มเหลวก่อน” ด้วยยาที่มีราคาไม่แพง เพื่อให้เป็นไปตามแนวทางการรักษาแบบเป็นขั้นของผู้รับประกันภัย และอาจต้องใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะรู้ว่าค่ายาที่ลดลง – ตัวเลือกต้นทุนใช้งานไม่ได้

กระบวนการทำงานตามขั้นตอนการรักษายังเพิ่มความซับซ้อนในการบริหารงานของแพทย์

การบำบัดแบบจำกัดขั้นตอน

ไม่มีรัฐใดที่ห้ามการรักษาแบบเป็นขั้นตอนโดยสิ้นเชิง ซึ่งสะท้อนถึงฉันทามติว่าการรักษาแบบขั้นตอนนั้นมีจุดประสงค์ที่เป็นประโยชน์ในบางกรณี

กฎหมายของรัฐส่วนใหญ่ที่นำมาใช้เกี่ยวกับการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน ได้รับการออกแบบมาเพื่อจำกัดระยะเวลาของกระบวนการบำบัดด้วยขั้นตอน และ/หรืออนุญาตให้แพทย์ร้องขอการยกเว้น—ด้วยกระบวนการทบทวนแบบเร่งด่วน—สำหรับกฎการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนของผู้ประกันตนหาก แพทย์รู้สึกว่าเป็นการดีที่สุดของผู้ป่วยที่จะได้รับการเข้าถึงยาเฉพาะอย่างทันที

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการป่วยเรื้อรังและซับซ้อน การหลีกเลี่ยงขั้นตอนการบำบัดแบบดึงเอาออกอาจมีความสำคัญต่อการรักษาคุณภาพชีวิตและป้องกันการลุกลามของโรค

แม้ว่าหลายรัฐได้ดำเนินการ (หรือกำลังพิจารณาที่จะดำเนินการ) เพื่อจำกัดการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน แต่กฎหมายของรัฐก็บังคับใช้กับแผนของรัฐที่ควบคุมเท่านั้น และไม่รวมถึงแผนประกันตนเอง นายจ้างรายใหญ่เกือบทั้งหมดทำประกันตนเอง และจากการวิเคราะห์ของ Kaiser Family Foundation พบว่า 67% ของคนงานที่ครอบคลุมทั่วประเทศอยู่ในแผนประกันตนเองในปี 2020

แผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง (ERISA, พระราชบัญญัติความมั่นคงด้านรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงานปี 1974) มากกว่ากฎหมายของรัฐ ดังนั้นกฎเกณฑ์ของรัฐเกี่ยวกับการบำบัดแบบเป็นขั้นเป็นตอนจึงไม่มีผลกับแผนที่ครอบคลุมมากกว่าครึ่งหนึ่งของชาวอเมริกันทั้งหมดที่มีนายจ้าง- ประกันสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุน

ERISA ได้รวมบทบัญญัติที่กำหนดให้แผนสุขภาพเพื่อให้สมาชิกสามารถอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องและการปฏิเสธการให้สิทธิ์ และพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้แผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด (รวมถึงแผนประกันตนเอง) เพื่อให้สมาชิกเข้าถึงกระบวนการตรวจสอบทั้งภายในและภายนอกเมื่อการเรียกร้องหรือการขออนุมัติล่วงหน้าถูกปฏิเสธ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการออกกฎหมายของรัฐบาลกลางเพื่อแก้ไข ERISA โดยมีกระบวนการยกเว้นเฉพาะสำหรับกฎการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน

เมดิแคร์

แผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D สามารถกำหนดข้อกำหนดการรักษาแบบเป็นขั้นตอนสำหรับยาที่ได้รับความคุ้มครอง ในปี 2018 รัฐบาลกลางประกาศว่าเริ่มในปี 2019 แผน Medicare Advantage จะได้รับอนุญาตให้ใช้การรักษาแบบเป็นขั้นตอนสำหรับยาที่อยู่ภายใต้ Medicare Part B

ยาส่วนใหญ่ที่จ่ายให้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare จะอยู่ภายใต้ส่วน D อย่างไรก็ตาม ซึ่งรวมถึงส่วน D ความครอบคลุมที่รวมเข้ากับแผน Medicare Advantage ส่วนใหญ่ แต่ยาที่จ่ายในสำนักงานแพทย์ เช่น ยาฉีดและยาฉีด อยู่ภายใต้ Medicare Part B

ส่วน B ความคุ้มครอง

ในการเปิดตัวค่าเผื่อการรักษาแบบเป็นขั้นของ Medicare Advantage สำหรับยาที่ครอบคลุม Medicare Part B CMS ชี้แจงว่าแผน Advantage จะได้รับอนุญาตให้ใช้กฎการรักษาแบบเป็นขั้นตอนสำหรับใบสั่งยาใหม่เท่านั้น ผู้ที่ลงทะเบียนที่ได้รับยาที่ครอบคลุมส่วน B อยู่แล้วจะไม่อยู่ภายใต้ขั้นตอนย้อนหลัง การบำบัด (เช่น พวกเขาไม่ต้องหยุดใช้ยาและเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีต้นทุนต่ำกว่า)แล้วแล้ว

แผนสุขภาพโดยทั่วไปมักเปิดรับแนวคิดนี้ ในขณะที่ผู้สนับสนุนผู้ป่วยกังวลว่าแผนจะสร้างอุปสรรคใหม่ระหว่างผู้ป่วย Medicare ที่ป่วยที่สุดกับยาที่พวกเขาต้องการ

เป้าหมายกับความเป็นจริงของการบำบัดด้วยขั้นตอน

วัตถุประสงค์หลักของการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนคือการลดราคายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์โดยรวม โดยทำให้แน่ใจว่าผู้ป่วยใช้การรักษาที่คุ้มค่าที่สุดสำหรับอาการของตนเอง นี่เป็นเป้าหมายที่น่ายกย่องอย่างแน่นอน

หากยาสามัญใช้ได้ผลดีพอๆ กับยาราคาสูงที่วางตลาดให้กับแพทย์ (หรือทำการตลาดโดยตรงกับผู้ป่วยเช่นเดียวกับโฆษณาทางทีวี) การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยรวมของเราจะดีกว่าหากการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอนส่งผลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา ยาราคาถูกแทน

อย่างไรก็ตาม เช่นเดียวกับสิ่งส่วนใหญ่ในการดูแลสุขภาพ มันไม่ง่ายอย่างนั้นเสมอไป ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและเรื้อรังอาจพบว่าตัวเองติดอยู่กับระบบราชการที่ซับซ้อน โดยหวังว่าแพทย์ของพวกเขาจะมีเวลาช่วยจัดแจงรายละเอียด และหวังว่าในที่สุดพวกเขาจะได้ยาที่ได้ผลสำหรับพวกเขา—ซึ่ง อาจเป็นยาที่แพทย์ต้องการสั่งตั้งแต่แรกก็ได้ การเรียกสิ่งนี้ว่าประสบการณ์ที่น่าผิดหวังอาจเป็นการพูดน้อย

ขั้นตอนถัดไป

ฝ่ายนิติบัญญัติในระดับรัฐและรัฐบาลกลางกำลังทำงานเพื่อพยายามร้อยด้ายนี้ โดยหวังว่าจะบรรลุแนวทางแก้ไขที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยและแพทย์ใช้ยาที่คุ้มค่าที่สุด (และเป็นอันตรายน้อยที่สุดในแง่ของการแพร่ระบาดของฝิ่น)

ในขณะเดียวกัน พวกเขายังพยายามหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ผู้ป่วยต้องรอเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนเพื่อรับยาที่แพทย์เชื่อว่าน่าจะช่วยได้มากที่สุด