ความแตกต่างระหว่างความครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ส่วน B และส่วน D

หากคุณอยู่ใน Medicare คุณจะต้องพึ่งพาแผน Part D สำหรับความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หากคุณมีเงื่อนไขทางการแพทย์บางอย่าง คุณอาจไม่รู้ด้วยซ้ำว่ายาบางตัวของคุณได้รับการคุ้มครองโดยส่วน ข. ที่จริงแล้ว คุณสามารถขอบคุณส่วน ข สำหรับการครอบคลุมการฉีดวัคซีนสำหรับผู้ใหญ่จำนวนมากที่คุณได้รับ

ที่อาจกำลังจะเปลี่ยนไป ด้วยค่ายาที่เพิ่มขึ้นทุกปี จึงมีความจำเป็นเร่งด่วนในการลดค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ที่ต้องการยาเหล่านี้ น่าเสียดายที่ Medicare Part D ไม่อนุญาตให้ผู้คนใช้คูปองยาของผู้ผลิตเพื่อลดต้นทุน ด้วยเหตุนี้ ฝ่ายบริหารของทรัมป์จึงได้จัดทำแผนที่เรียกว่า “ผู้ป่วยชาวอเมริกันต้องมาก่อน” แผนหลายส่วนจะเปลี่ยนวิธีที่ Medicare จ่ายค่ายาของคุณ ส่วนหนึ่งของแผนคือการย้ายส่วนครอบคลุม B ไปเป็นส่วน D ซึ่งจะช่วยประหยัดเงินได้หลายล้านสำหรับโปรแกรม Medicare เอง แต่จะมีความหมายอะไรสำหรับการดูแลสุขภาพในอนาคตของคุณ?

เมดิแคร์ครอบคลุมอะไรบ้าง? — ภาพประกอบโดย Brianna Gilmartin, Verywell

ส่วนที่ ข ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์

ไม่ว่าคุณจะเลือก Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และส่วน B) หรือแผน Medicare Advantage (ส่วน C) คุณก็มีสิทธิ์เข้าถึงยาที่ครอบคลุมโดยส่วน B ยาหลายชนิดจำกัดเฉพาะผู้ที่มีภาวะทางการแพทย์เฉพาะ รายการต่อไปนี้ไม่รวมทุกอย่าง แต่จะตรวจสอบหมวด B ที่ครอบคลุมทั้งหมด

ยารับประทาน

ยาเคมีบำบัด*
ยาต้านอาการคลื่นไส้เป็นส่วนหนึ่งของสูตรเคมีบำบัด*
ยากดภูมิคุ้มกันสำหรับผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่ Medicare . ครอบคลุม
ยาที่ใช้สำหรับโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD)

ยาฉีด

แอนติเจน (เช่น ช็อตภูมิแพ้) ที่จัดเตรียมโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพและดูแลโดยบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรม
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย
สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงสำหรับผู้ที่มี ESRD หรือโรคโลหิตจางที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขทางการแพทย์บางอย่าง
โกลบูลินภูมิคุ้มกันทางหลอดเลือดดำ (IVIG) สำหรับผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องเบื้องต้น
ยารักษาโรคกระดูกพรุนในสตรีที่กระดูกหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุนหลังหมดประจำเดือน
ยาฉีดและแบบฉีดอื่นๆ ที่บริหารโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีใบอนุญาต (เช่น ยาทางชีววิทยาที่ใช้รักษาโรคลำไส้อักเสบ สะเก็ดเงิน และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์)*
โภชนาการทางหลอดเลือด (IV) หรือการให้อาหารทางสายยางสำหรับผู้ที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากหรือดูดซึมสารอาหารในทางเดินอาหารได้

การฉีดวัคซีน

วัคซีนตับอักเสบบีสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง**
วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ (“ไข้หวัดใหญ่”)
วัคซีนป้องกันโรคปอดบวม (“ปอดบวมช็อต”)

อุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้ในการดูแลยา

ปั๊มแช่
เครื่องพ่นยา

* ยาเคมีบำบัดในช่องปากและยาต้านอาการคลื่นไส้ต้องเป็นไปตามเกณฑ์บางประการเพื่อให้ครอบคลุมโดยส่วน ข. แม้ว่ายาที่ฉีดได้ส่วนใหญ่จะครอบคลุมอยู่ในส่วน ข แต่โปรดทราบว่ายาบางชนิดอาจได้รับการยกเว้น ข้อกำหนดความคุ้มครองจะเปลี่ยนแปลงทุกปี

** ปัจจัยเสี่ยงของไวรัสตับอักเสบบีสำหรับวัตถุประสงค์ของการรายงานในส่วน B ได้แก่ เบาหวาน ESRD โรคฮีโมฟีเลีย อาศัยอยู่กับผู้ที่เป็นโรคตับอักเสบบี หรือเป็นเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ที่อาจสัมผัสกับเลือดหรือของเหลวในร่างกายอื่นๆ

ส่วนที่ ง ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์

ยาตามใบสั่งแพทย์ส่วนใหญ่ของคุณครอบคลุมโดย Medicare Part D. แผน Medicare Advantage บางแผนรวมถึงความคุ้มครอง Part D ด้วย

อย่างน้อย แผนส่วน D จะต้องครอบคลุมยาอย่างน้อยสองชนิดในแต่ละกลุ่มยารักษาโรค สำหรับหกชั้นเรียนเหล่านั้น—ยากล่อมประสาท, ยารักษาโรคจิต, ยาเคมีบำบัด, ยาเอชไอวี/เอดส์, ยากดภูมิคุ้มกัน และยาชัก—ยาเกือบทั้งหมดจะได้รับการคุ้มครอง

แผนส่วน D ไม่สามารถเรียกเก็บเงินคุณมากกว่า 25% ของราคาขายปลีกของยาเหล่านั้น หากคุณต้องการแผนที่ครอบคลุมมากกว่านี้หรือแผนที่ครอบคลุมยาเฉพาะ คุณอาจต้องทำการค้นหาบางอย่าง เป็นไปได้ว่าคุณสามารถจ่ายมากกว่าเบี้ยประกันภัยพื้นฐานซึ่งอยู่ที่ $32.74 ต่อเดือนสำหรับปี 2020 ส่วน D จำนวนการเสนอราคารายเดือนระดับประเทศโดยเฉลี่ยสำหรับปี 2020 คือ $47.59

พูดง่ายๆ ก็คือ ส่วน D ครอบคลุมส่วนที่ B ทิ้งไว้เบื้องหลัง หากมีคนปลูกถ่ายอวัยวะที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare ยากดภูมิคุ้มกันของพวกเขาจะได้รับการคุ้มครองโดยส่วน D ไม่ใช่ส่วน B หากมีคนต้องการวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี แต่ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ พวกเขาจะต้องหันไปใช้ความคุ้มครองส่วน D ของตน .

ชิ้นส่วน B และ D ทำงานร่วมกันอย่างไร

Medicare Parts B และ D จ่ายค่ายาที่คุณได้รับในสถานพยาบาล แต่จะไม่จ่ายสำหรับใบสั่งยาเดียวกัน คุณสามารถหันไปหาเมดิแคร์เพียงส่วนใดส่วนหนึ่งหรืออีกส่วนหนึ่งเท่านั้น อย่างไรก็ตาม คุณอาจใช้ทั้งสองอย่างกับยาที่ได้รับในโรงพยาบาลได้

ยาที่คุณได้รับในโรงพยาบาลเมื่อคุณเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในจะได้รับการคุ้มครองโดยส่วน A ที่หักลดหย่อนได้ สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าจะเกิดอะไรขึ้นเมื่อคุณได้รับการประเมินในห้องฉุกเฉินและส่งกลับบ้านหรืออยู่ภายใต้การดูแล แม้ว่าคุณจะพักค้างคืนในโรงพยาบาลก็ตาม ในกรณีนี้ คุณสามารถหันไปหาส่วน B และ D เพื่อชำระค่ายาได้

เมื่อคุณอยู่ภายใต้การสังเกตการณ์ ส่วน B จะยังคงจ่ายค่ายาที่ทบทวนข้างต้น หากคุณได้รับยา IV โดยทั่วไปจะครอบคลุม อย่างไรก็ตาม คุณอาจได้รับยารับประทานระหว่างการสังเกตการณ์ซึ่งไม่อยู่ในรายการยาที่ได้รับการอนุมัติในส่วน B ในกรณีนี้ คุณจะถูกเรียกเก็บเงินสำหรับยาแต่ละเม็ดที่โรงพยาบาลเป็นผู้ให้

ส่งสำเนาค่ารักษาพยาบาลของคุณไปยังแผนส่วน D ของคุณเพื่อขอรับเงินคืน น่าเสียดาย หากคุณได้รับยาที่อยู่ในสูตร Part D ของคุณ แผนของคุณอาจไม่จ่ายสำหรับยานั้น

การตัดส่วน B การชำระเงินคืน

Medicare จ่ายค่ายาที่จ่ายในสำนักงานของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแตกต่างจากที่คุณได้รับจากร้านขายยาเล็กน้อย ผู้ประกอบวิชาชีพของคุณซื้อยาเหล่านี้ล่วงหน้า เนื่องจากสำนักงานของพวกเขามีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดเก็บยาเหล่านี้และเตรียมยาเหล่านี้สำหรับใช้ แพทย์จึงได้รับค่าตอบแทนสูงกว่าราคาซื้อยาขายส่งถึง 6% พวกเขาจะได้รับเงินแยกต่างหากเพื่อจัดการยาจริง ๆ

มีความกังวลว่าผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางรายอาจใช้ระบบในทางที่ผิด โดยสั่งยาที่แพงที่สุดเพื่อทำกำไร เนื่องจากผู้ป่วยยังคงต้องจ่าย 20% ของค่ารักษา จึงเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสำหรับผู้ป่วย

ยาที่ครอบคลุมโดยศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) จะได้รับเงินในอัตรา 6% ในขณะที่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม 3% สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ใหม่

การรวม Medicare Parts B และ D

แผน American Patients First จะพิจารณาย้ายความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ส่วน B ไปเป็นส่วน D น่าเสียดาย หากคุณมีเงื่อนไขทางการแพทย์บางประการ การดำเนินการนี้อาจเพิ่มจำนวนเงินที่คุณจ่ายภายใต้ระบบปัจจุบันได้

ประการแรกผู้รับผลประโยชน์ Medicare ไม่ได้ซื้อความคุ้มครอง Part D เพียงอย่างเดียวหรือเป็นส่วนหนึ่งของแผน Medicare Advantage เพื่อให้ได้ความคุ้มครองยา ข้อเสนอนี้จะต้องการให้พวกเขาซื้อแผนส่วน D และจ่ายเบี้ยประกันรายเดือน ด้วยค่าเบี้ยประกันพื้นฐานที่ 32.74 ดอลลาร์ต่อเดือนในปี 2020 ค่ารักษาพยาบาลจะเพิ่มอีก $392.88 ต่อปีสำหรับผู้ที่สามารถจ่ายได้อย่างน้อย โปรดทราบว่าไม่รวมค่า copayment หรือ coinsurance

ประการที่สอง ไม่ชัดเจนว่ายาทั้งหมดหรือเฉพาะกลุ่มยาจะรวมอยู่ในข้อเสนอนี้หรือไม่ อาจมีนัยสำคัญสำหรับผู้ที่ต้องใช้ยา IV บ่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาทางชีววิทยาสำหรับโรคภูมิต้านตนเองและโรคข้อ

ยาเหล่านี้อาจมีราคาไม่แพงสำหรับผู้ที่อยู่ภายใต้ส่วน B โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากแผนส่วน D สามารถเรียกเก็บเงินค่าร่วมหรือเงินประกันที่มีราคาแพงสำหรับยาที่มีระดับสูงกว่าในสูตรของพวกเขา พวกเขาอาจต้องได้รับอนุญาตก่อนหรือเลือกที่จะไม่ครอบคลุมยาบางชนิดเลย

แม้ว่าโปรแกรม Medicare จะสามารถประหยัดเงินได้ในระยะยาว แต่ข้อเสนอของ American Patients First มีแนวโน้มที่จะเพิ่มค่าใช้จ่ายสำหรับคนจำนวนมากใน Medicare

Medicare Advantage วางแผนการเจรจาค่าใช้จ่าย

บทบัญญัติต่อต้านการคืนเงินห้ามผู้ผลิตไม่ให้หรือเสนอให้สิ่งของมีค่าแก่บุคคลอื่นเพื่อจูงใจให้ซื้อสินค้าหรือบริการใด ๆ ที่อาจชำระเงินโดยโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง ซึ่งรวมถึงยาจาก Medicare Part B และ Part D นี่คือเหตุผลที่คุณไม่สามารถใช้คูปอง ส่วนลด หรือบัตรกำนัลเพื่อลดค่ายาของคุณเมื่อคุณอยู่ใน Medicare

แม้ว่าคุณจะไม่สามารถเจรจากับบริษัทยาได้ด้วยตัวเอง แต่แผน Medicare Advantage อาจดำเนินการในนามของคุณได้ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ มีเพียง Medicaid และสำนักงานบริหารสุขภาพของทหารผ่านศึกเท่านั้นที่สามารถทำได้ ตอนนี้ CMS จะอนุญาตให้ Medicare Advantage วางแผนการเจรจาราคายาที่ครอบคลุมภายใต้ Medicare Part B ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปี 2019

แผน Medicare Advantage จะทำโดยใช้การรักษาแบบเป็นขั้นตอนเพื่อลดต้นทุน ในสถานการณ์สมมตินี้ แผนของคุณอาจต้องการให้คุณลองใช้ยาที่มีราคาไม่แพงก่อนที่จะเปลี่ยนทางเลือกที่แพงกว่าหากการรักษาครั้งแรกไม่ได้ผล แผนประกันเอกชนที่ใช้โมเดลนี้ได้รับส่วนลด 15-20% ในขณะที่เมดิแคร์จ่ายเต็มราคา

การบำบัดด้วยขั้นตอนจะส่งผลต่อจำนวนเงินที่คุณจ่ายในยา Part D เนื่องจากตัวเลือกยาราคาไม่แพงที่แนะนำโดยแผนของคุณมีแนวโน้มที่จะอยู่ในสูตร Part D ของคุณ เป้าหมายคือเพื่อให้แผน Medicare Advantage ของคุณมีค่าใช้จ่าย มันจะทำได้โดยเปลี่ยนค่าใช้จ่ายเป็นทางเลือก Part D ที่มีต้นทุนต่ำและอยู่ห่างจากยา Part B ที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีราคาแพงกว่า

ไม่ใช่ทุกคนที่ตระหนักว่าพวกเขาได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ทั้งในส่วน B และส่วน D การทำความเข้าใจว่าโปรแกรมเหล่านี้ทำงานร่วมกันอย่างไรจะเป็นประโยชน์ แต่อาจมีความสำคัญมากกว่าที่จะตระหนักว่าการเปลี่ยนแปลงใดที่อาจจะเกิดขึ้น รัฐบาลกลางกำลังมองหาการเปลี่ยนแปลงวิธีจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลที่ดูแลยา Part B และอาจรวมความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Part B ไว้ในส่วน D นอกจากนี้ยังจะอนุญาตให้ Medicare Advantage วางแผนการเจรจาเรื่องค่าใช้จ่ายของยา Part B กับบริษัทยา การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจส่งผลต่อจำนวนเงินที่คุณจ่ายออกจากกระเป๋า