สูตรยาและการกำหนดราคาระดับของ บริษัท ประกันสุขภาพคืออะไร?

สูตรยาคือรายการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งแผนสุขภาพของคุณต้องการ หากคุณมีประกันส่วนตัวหรือความคุ้มครองจากรัฐบาลสำหรับใบสั่งยาของคุณ การทำความคุ้นเคยกับสูตรยาของผู้ชำระเงินสามารถช่วยคุณประหยัดเวลาและเงินได้ สูตรประกอบด้วยยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และโดยทั่วไปจะรวมถึงยาสามัญและยาชื่อแบรนด์ด้วย

ไม่ว่าผู้จ่ายเงินของคุณเป็นบริษัทประกันเอกชน, Medicare, Tricare, Medicaid หรือโครงการอื่น ๆ พวกเขาจะเก็บรายการยาที่พวกเขาจะจ่ายให้ และจัดอันดับยาตามสูตรตามที่พวกเขาอยากให้คุณใช้แล้วแล้ว

ระดับสูตร

สูตรมักจะแสดงรายการยาหลายชนิดและจัดอยู่ในกลุ่มที่อธิบายเป็นระดับ ยาระดับ 1 โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า และมักจะเสียค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อย หากมี ให้ร่วมจ่าย ระดับที่สูงขึ้นอาจต้องได้รับการอนุมัติจากประกันของคุณและอาจทำให้คุณต้องเสียค่าร่วมที่สูง

• Tier 1 หรือ Tier I: ยา Tier 1 มักจำกัดเฉพาะยาสามัญ ซึ่งเป็นยาที่มีต้นทุนต่ำที่สุด บางครั้งยาที่มีตราสินค้าราคาต่ำกว่าจะตกอยู่ในระดับนี้เช่นกัน โดยทั่วไปแล้วยาระดับ I จะได้รับการอนุมัติโดยอัตโนมัติจากการประกันของคุณและทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุดตามแผนของคุณ

• ระดับ 2 หรือระดับ II: ระดับ II มักประกอบด้วยยาชื่อแบรนด์หรือยาชื่อสามัญที่มีราคาแพงกว่า ผู้ชำระเงินของคุณจะมีรายการยาที่มีตราสินค้าที่ต้องการ ซึ่งโดยทั่วไปจะมีราคาต่ำกว่า ยาระดับ II อาจต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจากบริษัทประกันภัยของคุณ

• ระดับ 3: หรือระดับ III: ยาแบรนด์เนมที่มีราคาแพงกว่ามีราคาสูงกว่าและถือว่าไม่เป็นที่นิยม ยาระดับ III มักจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า โดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณจะอธิบายให้บริษัทประกันสุขภาพของคุณทราบว่าทำไมคุณถึงต้องใช้ยานี้โดยเฉพาะแทนที่จะใช้ยาที่ถูกกว่า ยาเหล่านี้จะทำให้คุณต้องจ่ายเงินร่วมสูงกว่ากลุ่มที่ต่ำกว่า

• Tier 4 หรือ Tier IV หรือที่เรียกว่ายาพิเศษ: ยาเหล่านี้มักจะเป็นยาที่ได้รับการอนุมัติใหม่ซึ่งผู้ชำระเงินของคุณต้องการกีดกันเนื่องจากค่าใช้จ่าย ระดับ IV เป็นการกำหนดที่ใหม่กว่า ใช้ครั้งแรกในปี 2009 ยาเหล่านี้มักต้องการการอนุมัติล่วงหน้า และหลักฐานจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณว่าคุณไม่มีทางเลือกที่ถูกกว่า บริษัทประกันของคุณอาจกำหนดให้คุณจ่ายร่วมเป็นดอลลาร์ หรืออาจกำหนดให้คุณต้องจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของต้นทุนตั้งแต่ 10 ถึง 60 เปอร์เซ็นต์ ตัวอย่างเช่น ยาเคมีบำบัดที่มีราคาแพงมาก ราคา 1,400 ดอลลาร์ต่อเดือน อาจทำให้คุณต้องเสีย 600 ดอลลาร์ต่อเดือน ผู้ประกันตนแต่ละรายมีนโยบายของตนเองเกี่ยวกับอัตราของคุณเมื่อพูดถึงระดับ 4

เหตุใดยาจึงมีการระบุไว้ใน Tiers

รายการระดับของยามีหน้าที่ 3 ประการ ได้แก่ ต้นทุนจริง ต้นทุนที่ผู้จ่ายตกลง และมีตัวเลือกที่ถูกกว่าหรือไม่ ยิ่งผู้จ่ายค่ายามากเท่าไหร่ก็ยิ่งมีระดับที่สูงขึ้นเท่านั้นแล้วแต่ระดับก็ขึ้นอยู่กับประเภทยาด้วย

ระดับยา

กลุ่มยาอธิบายกลุ่มยาที่รักษาอาการเดียวกัน ยาที่ต่างกันในแต่ละกลุ่มยาจะแสดงรายการในระดับต่างๆ ตามราคา ตัวอย่างเช่น ประเภทของยาที่ช่วยผู้ที่เป็นโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease) เรียกว่า proton pump inhibitors หรือ PPIs PPI ที่ราคาถูกที่สุดคือยาสามัญที่เรียกว่าโอเมพราโซล และมักพบอยู่ในระดับที่ 1 PPI ที่มีราคากลางๆ ของตราสินค้า เช่น Prevacid มักอยู่ในรายการระดับ II PPI ที่แพงที่สุด เช่น Aciphex หรือ Nexium อยู่ในรายการระดับ IIIแล้วแล้ว

ต้นทุนการเจรจาของผู้ชำระเงินของคุณ

ผู้ชำระเงินอาจต่อรองราคากับผู้ผลิตหรือผู้จัดจำหน่ายยาราคาแพงกว่าตัวหนึ่ง เช่น Aciphex หรือ Nexium จนถึงจุดที่ต่ำมาก หากพวกเขาทำอย่างนั้นได้สำเร็จ ยานั้นจะกลายเป็น “ตราสินค้าที่ต้องการ” ซึ่งมักจะหมายความว่ายานั้นจะกลายเป็นยาระดับ II หากพวกเขาไม่สามารถต่อรองราคาได้ในระดับที่ต่ำเพียงพอ ก็จะจัดอยู่ในระดับ III และมักจะทำให้ผู้ป่วยต้องจ่ายเงินร่วมที่สูงขึ้นเช่นกันแล้วแล้ว

ทั่วไปกับแบรนด์

การศึกษาวิจัยมักเปรียบเทียบยาชื่อสามัญกับยาชื่อแบรนด์ในแง่ของประสิทธิภาพและความสามารถในการทนต่อยาได้ดีเพียงใด ข้อมูลนี้มักถูกใช้โดยบริษัทประกันเพื่อสนับสนุนการวางยาที่มีราคาแพงในระดับสูง หากยาสามัญใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน ในทำนองเดียวกัน ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมักใช้เป็นหลักฐานในการขออนุมัติล่วงหน้าเมื่อกังวลว่ายาสามัญอาจใช้ไม่ได้ผลเช่นเดียวกับแบรนด์

ค้นหาสูตรประกันสุขภาพของคุณ

ผู้จ่ายเงินด้านการรักษาพยาบาลคนใดจะจัดเตรียมสูตรสูตรนี้ไว้ให้คุณเพราะพวกเขาต้องการให้คุณมีและนำไปใช้ ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียในกระเป๋าที่ต่ำของคุณมักจะแปลเป็นต้นทุนที่ต่ำสำหรับผู้จ่ายของคุณ สูตรฉบับสมบูรณ์มักมีอยู่ในเว็บไซต์ของผู้ชำระเงิน หรือคุณสามารถโทรติดต่อหมายเลขบริการลูกค้าและขอให้ส่งถึงคุณทางไปรษณีย์

ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้จ่ายเงินจะเปลี่ยนแปลงสูตรยาหรือย้ายยาจากระดับหนึ่งไปอีกระดับหนึ่ง หากคุณรับประทานยาเป็นประจำทุกวันหรือเป็นประจำ คุณอาจได้รับการแจ้งเตือนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง คุณจะต้องตรวจสอบซ้ำทุกปีในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด เมื่อคุณมีโอกาสที่จะเปลี่ยนแปลงแผนความคุ้มครองของคุณ เพื่อดูว่ายาของคุณได้เปลี่ยนตำแหน่งในสูตรของผู้ชำระเงินหรือไม่แล้วแล้ว

หากคุณมีความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับประเภทยาและราคาตามระดับ คุณสามารถทำงานร่วมกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อเลือกยาที่จะเสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด ทบทวนคลาสใบสั่งยา และค้นหาตำแหน่งยาของคุณในสูตรของผู้ชำระเงินเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับยาที่คุณต้องการโดยมีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองน้อยที่สุด