PPO คืออะไรและทำงานอย่างไร?

คุณกำลังพิจารณาสมัครแผนประกันสุขภาพ PPO หรือไม่? ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามันเหมาะกับความต้องการของคุณโดยทำความเข้าใจวิธีการทำงาน คุณลงทะเบียนใน PPO แล้วหรือยัง? การทำความเข้าใจวิธีการทำงานจะช่วยให้คุณใช้ประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดที่มีราคาแพง

คู่หนุ่มสาวคุยกันเรื่องเอกสารทางการแพทย์ — Jose Luis Pelaez Inc / Getty Images

ทำความเข้าใจ PPOs

PPO ย่อมาจากองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ PPO ได้ชื่อนี้เพราะมีรายชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่พวกเขาต้องการให้คุณใช้ หากคุณได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการที่ต้องการเหล่านี้ คุณจะจ่ายน้อยลง

PPO เป็นแผนประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่มีการจัดการ เช่น ลูกพี่ลูกน้องที่อยู่ห่างไกล องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ หรือ HMO แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการประเภทอื่น ๆ รวมถึง POS (จุดบริการ) และ EPO (องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ)

แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการช่วยลดต้นทุนได้อย่างไร

แผนการดูแลด้านสุขภาพที่ได้รับการจัดการทั้งหมดมีกฎเกณฑ์เกี่ยวกับวิธีการรับการดูแลสุขภาพของคุณ สิ่งเหล่านี้รวมถึงสิ่งต่าง ๆ เช่น คุณต้องอยู่ในเครือข่ายหรือไม่ คุณต้องการการอ้างอิงจากผู้ให้บริการดูแลหลักหรือไม่ และคุณต้องการการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่างหรือไม่ ถ้าคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการ แผนนั้นจะไม่จ่ายสำหรับการดูแลนั้น หรือคุณจะถูกลงโทษโดยต้องแบกรับค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ของการดูแลออกจากกระเป๋าของคุณเอง

แผนการดูแลด้านสุขภาพที่ได้รับการจัดการมีกฎเหล่านี้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ กฎโดยทั่วไปทำสิ่งนี้ในสองวิธีหลัก:

พวกเขาจำกัดบริการด้านสุขภาพของคุณไว้เฉพาะสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์หรือที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลของคุณต่ำลงในระยะยาว เช่น การดูแลป้องกัน
พวกเขาจำกัดที่ที่คุณจะได้รับบริการด้านการรักษาพยาบาล และพวกเขาต่อรองส่วนลดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายของตน

PPO ทำงานอย่างไร

PPO ทำงานในลักษณะต่อไปนี้:

การแบ่งปันต้นทุน: คุณจ่ายส่วนหนึ่ง; PPO จ่ายส่วนหนึ่ง PPO ใช้การแบ่งปันต้นทุนเพื่อช่วยควบคุมต้นทุน เมื่อคุณพบผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลหรือใช้บริการด้านการรักษาพยาบาล คุณจะต้องชำระค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งของบริการเหล่านั้นด้วยตนเองในรูปแบบของการหักลดหย่อน ประกันเหรียญ และ copayments การแบ่งปันต้นทุนเป็นส่วนหนึ่งของระบบ PPO เพื่อให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการด้านสุขภาพที่คุณได้รับจริงๆ เมื่อคุณต้องจ่ายบางอย่างสำหรับการดูแลของคุณ แม้แต่ copayment เล็กน้อย คุณมีโอกาสน้อยที่จะใช้บริการที่ไม่จำเป็นอย่างไร้สาระ (อย่างไรก็ตาม มีความกังวลว่าการแบ่งปันต้นทุนเพียงเล็กน้อยก็อาจเป็นอุปสรรคที่ทำให้สมาชิกแผนบางคนไม่ได้รับ การดูแลที่จำเป็น ผู้เสนอการปฏิรูปการดูแลสุขภาพบางคนเสนอให้เปลี่ยนไปใช้ระบบที่ไม่มีการแบ่งปันต้นทุนเมื่อได้รับการรักษาพยาบาล)

ด้วยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนบริการที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายไม่จำเป็นต้องมีการแบ่งปันต้นทุนสำหรับบริการป้องกันบางอย่าง

การแบ่งปันต้นทุนช่วยชดเชยค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ ยิ่งคุณจ่ายค่ารักษาพยาบาลมากเท่าไร แผนประกันสุขภาพของคุณก็จะยิ่งจ่ายน้อยลงเท่านั้น และยิ่งสามารถเก็บค่าเบี้ยประกันรายเดือนได้ต่ำลงเท่านั้น

เครือข่ายผู้ให้บริการ: หากคุณใช้เครือข่ายผู้ให้บริการของ PPO คุณจะจ่ายน้อยลง PPO จำกัดบุคคลหรือจากที่ที่คุณได้รับบริการด้านการรักษาพยาบาลโดยใช้เครือข่ายของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้ทำการเจรจาส่วนลด เครือข่ายของ PPO ไม่ได้รวมถึงแพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่นๆ เท่านั้น แต่ยังรวมถึงบริการด้านสุขภาพทุกประเภทเท่าที่จะจินตนาการได้ เช่น ห้องปฏิบัติการ เครื่องเอ็กซ์เรย์ นักกายภาพบำบัด ผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ โรงพยาบาล และศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอก

PPO ให้สิ่งจูงใจสำหรับคุณในการรับการดูแลจากเครือข่ายผู้ให้บริการโดยเรียกเก็บเงินค่าลดหย่อนที่หักได้สูงขึ้นและ copays และ/หรือ coinsurance ที่สูงขึ้นจากคุณเมื่อคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย ตัวอย่างเช่น คุณอาจมี copay $40 เพื่อดูผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในเครือข่าย แต่จะมีการคิดค่าธรรมเนียม 50% สำหรับการดูผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย หากผู้ปฏิบัติงานนอกเครือข่ายเรียกเก็บเงิน 250 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานครั้งนั้น คุณจะต้องจ่าย 125 ดอลลาร์แทนที่จะเป็นค่าคอมมิชชั่น 40 ดอลลาร์ที่คุณจะถูกเรียกเก็บเงินหากคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในเครือข่าย และค่าสูงสุดที่จ่ายออกไปมักจะสูงเป็นอย่างน้อยสองเท่าหากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย ในบางกรณี ค่ารักษาพยาบาลนอกเครือข่ายไม่มีค่าสูงสุดในกระเป๋าเลย ซึ่งหมายความว่าค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีขีดจำกัด – ค่าใช้จ่ายเครือข่าย)

นอกจากนี้ ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถสร้างสมดุลให้กับการเรียกเก็บเงินของคุณหลังจากที่ PPO ของคุณจ่ายเงินส่วนหนึ่งของการเรียกร้องแล้ว แม้ว่าคุณจะได้จ่ายเงินตามการแบ่งปันค่าใช้จ่ายตามแผนประกันสุขภาพของคุณแล้วก็ตาม เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณและไม่จำเป็นต้องยอมรับอัตราการชำระเงินคืนของผู้ประกันตนเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

ถึงกระนั้น แม้ว่าคุณจะจ่ายมากขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย ข้อดีอย่างหนึ่งของ PPO ก็คือ เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย PPO มีส่วนสนับสนุนค่าใช้จ่ายของบริการเหล่านั้น นี่เป็นวิธีหนึ่งที่ PPO แตกต่างจาก HMO HMO จะไม่จ่ายอะไรเลยหากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่าย เว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน

การอนุญาตล่วงหน้า: ในหลายกรณี PPO จะกำหนดให้คุณต้องได้รับบริการที่ไม่ฉุกเฉินก่อนได้รับอนุญาต การอนุญาตล่วงหน้าเป็นวิธีหนึ่งสำหรับ PPO เพื่อให้แน่ใจว่าจะจ่ายเฉพาะสำหรับบริการด้านการรักษาพยาบาลที่จำเป็นจริงๆ ดังนั้น บริษัท ประกันอาจกำหนดให้คุณต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่คุณจะมีการทดสอบ ขั้นตอน หรือการรักษาที่มีราคาแพง หาก PPO ต้องการการอนุญาตล่วงหน้า และคุณไม่ได้รับ PPO สามารถปฏิเสธการเรียกร้องของคุณได้ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะอ่านรายละเอียดกรมธรรม์ของคุณเพื่อทำความเข้าใจว่าคุณจำเป็นต้องได้รับอนุญาตก่อนก่อนที่จะได้รับบริการทางการแพทย์บางอย่างหรือไม่

PPO แตกต่างกันไปตามการทดสอบ ขั้นตอน บริการ และการรักษาที่พวกเขาต้องการการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับ แต่คุณควรสงสัยว่าคุณจะต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับสิ่งที่มีราคาแพงหรือสิ่งใด ๆ ที่สามารถทำได้ในราคาถูกกว่าในลักษณะที่แตกต่างออกไป ตัวอย่างเช่น คุณอาจสามารถรับใบสั่งยาสำหรับยาสามัญรุ่นเก่าที่กรอกได้โดยไม่ต้องมีการอนุญาตล่วงหน้า แต่ต้องได้รับอนุญาตจาก PPO สำหรับยาแบรนด์เนมราคาแพงเพื่อรักษาอาการเดียวกัน

เมื่อคุณหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณขอ PPO สำหรับการอนุมัติล่วงหน้า PPO อาจต้องการทราบว่าเหตุใดคุณจึงต้องการการทดสอบ บริการ หรือการรักษานั้น โดยพื้นฐานแล้วพยายามทำให้แน่ใจว่าคุณต้องการการดูแลนั้นจริงๆ และไม่มีวิธีที่ประหยัดกว่าในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ตัวอย่างเช่น เมื่อศัลยแพทย์กระดูกและข้อขออนุมัติการผ่าตัดหัวเข่าของคุณ PPO อาจต้องการให้คุณลองทำกายภาพบำบัดก่อน หากคุณลองทำกายภาพบำบัดแต่ไม่สามารถแก้ปัญหาได้ PPO อาจดำเนินการต่อและอนุมัติการผ่าตัดหัวเข่าของคุณล่วงหน้า

ไม่มีข้อกำหนด PCP: คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ดูแลหลัก (PCP) ที่มี PPO ต่างจาก HMO คุณสามารถติดต่อผู้เชี่ยวชาญได้โดยตรงโดยไม่ต้องอ้างอิงจาก PCP อย่างไรก็ตาม คุณอาจต้องได้รับอนุญาตจากบริษัทประกันของคุณก่อน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ ดังนั้นคุณจะต้องติดต่อ PPO ของคุณก่อนทำการนัดหมายทางการแพทย์ เผื่อในกรณีที่

ความแตกต่างระหว่าง PPO กับการประกันสุขภาพประเภทอื่น

แผนการดูแลที่มีการจัดการ เช่น HMOs องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) และแผนบริการ ณ จุดให้บริการ (POS) แตกต่างจาก PPO และแตกต่างกันในหลายวิธี บางคนจ่ายค่าดูแลนอกเครือข่าย บางคนไม่ได้ บางส่วนมีการแบ่งปันต้นทุนน้อยที่สุด อื่น ๆ มี deductibles จำนวนมากและต้องการ coinsurance และ copays ที่สำคัญ บางคนต้องการแพทย์ดูแลหลัก (PCP) เพื่อทำหน้าที่เป็นยามเฝ้าประตูของคุณ อนุญาตให้คุณรับบริการด้านสุขภาพด้วยการอ้างอิงจาก PCP ของคุณเท่านั้น คนอื่นทำไม่ได้ นอกจากนี้ โดยทั่วไปแล้ว PPO จะมีราคาแพงกว่า (สำหรับแผนที่มีการแบ่งปันต้นทุนที่เทียบเท่ากัน) เนื่องจากให้อิสระในการเลือกมากขึ้นในแง่ของผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่คุณสามารถใช้ได้