Cicothyrotomy และการจัดการทางเดินหายใจฉุกเฉิน

Cricothyrotomy เป็นขั้นตอนทางเลือกหรือฉุกเฉินเพื่อสร้างทางเดินหายใจนอกช่องปากโดยการสร้างแผลในเยื่อ cricothyroid เพื่อเข้าถึงหลอดลมด้วยท่อเจาะขนาดเล็กหรือใหญ่ (cannula) ยังไม่ชัดเจนว่าจะทำการผ่าตัดคลอดครั้งแรกเมื่อใดและอาจมีอายุย้อนไปถึงอียิปต์โบราณได้ อย่างไรก็ตาม กระบวนการสมัยใหม่ครั้งแรกได้ดำเนินการในปี พ.ศ. 2452 โดยดร. เชอวาเลียร์ แจ็คสัน เพื่อรักษาโรคคอตีบ ขั้นตอนนี้ไม่เป็นที่นิยมอย่างรวดเร็วและไม่ได้กลับเข้าสู่วงการแพทย์จนกระทั่งปี 1970 ปัจจุบัน cricothyrotomy เป็นวิธีการที่นิยมในการสร้างทางเดินหายใจฉุกเฉินเมื่อวิธีการอื่นในการให้ออกซิเจนล้มเหลว

คำย่อสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจคืออะไร?

CICO เป็นตัวย่อที่แสดงถึง “ไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่สามารถให้ออกซิเจนได้” นี่เป็นช่วงเวลาสำคัญเมื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณไม่สามารถให้ออกซิเจนแก่คุณได้ในสถานการณ์ฉุกเฉิน ในสถานการณ์เช่นนี้ วิธีการให้ออกซิเจนแบบไม่รุกราน (CPAP หรือ cannula แบบไหลสูง) การบุกรุกน้อยที่สุด (อุปกรณ์ทางเดินหายใจนอกระบบทางเดินหายใจ) และวิธีการให้ออกซิเจนแบบรุกราน (endotracheal intubation) แม้ว่าเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นได้ยาก แต่ CICO เป็นเหตุฉุกเฉินและต้องได้รับการแทรกแซงทันที เนื่องจากความล้มเหลวในการเติมออกซิเจนในสมองอาจนำไปสู่การบาดเจ็บที่สมองซึ่งอาจส่งผลให้เสียชีวิตได้

ET tube ย่อมาจาก endotracheal tube สามารถใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางช่องปากหรือโพรงจมูก หลอดนี้สอดผ่านสายเสียงเข้าไปในหลอดลมของคุณ จากนั้นท่อ ET จะเชื่อมต่อกับอุปกรณ์ที่จะส่งออกซิเจนไปยังปอดของคุณโดยตรง

FONA เป็นตัวย่อที่แสดงถึง “ทางเดินหายใจส่วนหน้าของลำคอ” รูปแบบ FONA ของการจัดการทางเดินหายใจรวมถึงทั้ง tracheostomy (การผ่าตัดทำรูในหลอดลม) และ cricothyrotomy (การผ่าตัดโดยการวางรูผ่านเมมเบรน cricothyroid เข้าไปในหลอดลม) วิธีการ FONA ใช้เฉพาะเมื่อรูปแบบอื่นที่มีการบุกรุกน้อยกว่าล้มเหลว

แบบฟอร์มการจัดการทางเดินหายใจ

โดยทั่วไปมีสี่รูปแบบการจัดการทางเดินหายใจ:

• Bag-mask เป็นหน้ากากที่เชื่อมต่อกับถุงที่สามารถบีบเพื่อดันออกซิเจนผ่านจมูกและปากของคุณไปยังปอดได้ นี่เป็นรูปแบบการจัดการทางเดินหายใจที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด กระเป๋า AMBU เป็นตัวอย่างทั่วไปที่คุณอาจได้ยิน

• อุปกรณ์ทางเดินหายใจ Extraglottic (หรือที่เรียกว่าอุปกรณ์ทางเดินหายใจ supraglottic) เป็นท่อช่วยหายใจที่วางอยู่เหนือสายเสียง หน้ากากทางเดินหายใจกล่องเสียง (LMA) เป็นตัวอย่างทั่วไป

• การใส่ท่อช่วยหายใจจะวางท่อช่วยหายใจผ่านสายเสียง สามารถแทรกได้โดยการแสดงภาพโดยตรงหรือใช้วิดีโอ laryngoscopy

• คริโคไทโรโทมี่

เมมเบรนไครโคไทรอยด์คืออะไร?

เยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์เป็นเอ็นที่ยึดกระดูกอ่อนของต่อมไทรอยด์กับไครคอยด์ กระดูกอ่อนของต่อมไทรอยด์อยู่เหนือต่อมไทรอยด์และด้านหน้ากล่องเสียงซึ่งเป็นที่เก็บกล่องเสียงของคุณ ส่วนตรงกลางบนของกระดูกอ่อนไทรอยด์สร้างตัว “V” ที่เรียกว่า laryngeal incisure ในช่วงวัยแรกรุ่น กล่องเสียงของผู้ชายมีแนวโน้มที่จะเติบโตมากกว่าในผู้หญิง ทำให้ฐานของฟันกล่องเสียงขยายใหญ่ขึ้น การเติบโตที่เพิ่มขึ้นนี้ทำให้เกิดแอปเปิ้ลของอดัม ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าความโดดเด่นของกล่องเสียง cricoid เป็นกระดูกอ่อนที่ล้อมรอบหลอดลมทั้งหมด

วิธีค้นหาเมมเบรนคริโคไทรอยด์

การหาตำแหน่งเยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์นั้นต้องอาศัยการฝึกฝน หากคุณเป็นแพทย์ ขอแนะนำว่าเมื่อคุณทำการตรวจคอ คุณมักจะคลำ (สัมผัส) โครงสร้างที่จำเป็นในการระบุเยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์อย่างรวดเร็ว หากคุณสนใจเพียงต้องการทราบตำแหน่งของเยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์ คุณสามารถฝึกเทคนิคเหล่านี้ได้ด้วยตัวเอง

วิธีการจับมือกล่องเสียงเป็นหนึ่งในวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในการค้นหาเมมเบรนคริโคไทรอยด์ หากคุณกำลังทำการผ่าตัดมดลูกออกจริงๆ คุณจะต้องใช้วิธีนี้ในการหาเมมเบรนของ cricothyroid ด้วยมือที่ไม่ถนัดของคุณ เนื่องจากคุณจะทำตามขั้นตอนด้วยมือที่ถนัดเมื่อเอ็นอยู่

ความชุกของ Cricothyrotomy

การทำ CICOthyrotomy เป็นผลมาจากทางเดินหายใจที่ยากซึ่งส่งผลให้ CICO ในสหรัฐอเมริกา ประมาณ 10 ถึง 15 จาก 100 กรณีในแผนกฉุกเฉินที่ต้องมีการจัดการทางเดินหายใจจัดเป็นทางเดินหายใจที่ยากลำบากไม่ใช่ทุกสายการบินที่ต้องทำการผ่าตัดคริโคไทโรโทมี่

ความชุกของ cricothyrotomy ไม่เป็นที่เข้าใจกันดี มันแตกต่างกันไปตามสถานที่และสิ่งอำนวยความสะดวกตลอดจนผู้ให้บริการกับผู้ให้บริการ ประมาณ 1.7 ใน 100 กรณีในโรงพยาบาลต้องใช้ cricothyrotomy เพื่อฟื้นฟูระบบทางเดินหายใจในแผนกฉุกเฉินในขณะที่ประมาณ 14.8 จาก 100 รายต้องใช้ cricothyrotomy โดยแพทย์ก่อนมาถึงโรงพยาบาลด้วยเทคโนโลยีที่ล้ำหน้า เช่น การตรวจกล่องเสียงแบบวิดีโอและการฝึกอบรมการจัดการเหตุฉุกเฉินขั้นสูง ตัวเลขเหล่านี้อาจสูงกว่าที่เห็นจริงเล็กน้อย

การมีทางเดินลมหายใจที่ยากลำบากเพิ่มความเสี่ยงของ Cricothyrotomy หรือไม่?

เมื่อใดก็ตามที่คุณมีขั้นตอนที่ต้องมีการจัดการทางเดินหายใจ วิสัญญีแพทย์ วิสัญญีแพทย์ หรือผู้ให้บริการรายอื่นจะทำการประเมินทางเดินหายใจ ในสหรัฐอเมริกา รูปแบบการประเมินทั่วไปเรียกว่า LEMON แม้ว่าหลายคนอาจไม่คุ้นเคยกับคำนี้ แต่ปฏิบัติตามการประเมินทั่วไป

• มองจากภายนอก—รูปลักษณ์ภายนอกของใบหน้าบางครั้งอาจให้ความรู้สึกทั่วไปว่าอาจมีปัญหาในการจัดการทางเดินหายใจหรือไม่

• ประเมิน (กฎ 3-3-2)—ตัวเลขทั้งสามนั้นสัมพันธ์กับจำนวนนิ้วที่พอดีกับช่องว่างในช่องปาก (ระหว่างฟันกราม พื้นปาก และระยะห่างจากฐานของลิ้นถึงกล่องเสียง)

• คะแนนมัลลัมปาติ—ตั้งชื่อตามวิสัญญีแพทย์ที่สร้างข้อสอบปากเปล่าแบ่งเป็น 4 ประเภท ชั้น 1 และ 2 Mallampati หมายถึงการใส่ท่อช่วยหายใจแบบง่าย ในขณะที่ชั้นที่ 3 หมายถึงการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก และชั้นที่ 4 นั้นสงวนไว้สำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากมาก

• สิ่งกีดขวางและโรคอ้วน—โรคอ้วนและมวลใดๆ ที่คออาจทำให้ทางเดินหายใจแคบลงทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยากขึ้น

• ความคล่องตัวของคอ—การเคลื่อนไหวของคอลดลงช่วยลดการมองเห็นระหว่างกระบวนการใส่ท่อช่วยหายใจ

เพียงเพราะคุณถูกระบุว่าเป็นคนที่มีทางเดินลมหายใจลำบากไม่ได้หมายความว่าคุณมีความเสี่ยงสูงสำหรับการผ่าตัดคริโคไทโรโทเมีย อุปกรณ์ทางเดินลมหายใจ Extraglottic เช่น LMA ช่วยลดความจำเป็นในการทำหัตถการที่มีการบุกรุกมากขึ้น เช่น การผ่าตัดคริโคไทโรโทมี่

ข้อบ่งชี้สำหรับ Cricothyrotomy

เฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถจัดการทางเดินหายใจของตนเองหรือได้รับการจัดการทางเดินหายใจโดยวิสัญญีแพทย์เท่านั้นที่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดคลอด เมื่อการจัดการทางเดินลมหายใจไม่สามารถทำได้และ CICO เกิดขึ้น จำเป็นต้องมีการทำคริโคไทโรโทมี่เพื่อให้แน่ใจว่ามีออกซิเจนในสมองอย่างเหมาะสม แม้ว่า cricothyrotomies จะไม่ค่อยจำเป็นในการจัดการทางเดินหายใจ แต่ต่อไปนี้คือการบาดเจ็บสามประเภทที่พบบ่อยที่สุดที่อาจต้องใช้ cricothyrotomy (เรียงตามความชุก):

1. ใบหน้าแตกหัก
2. เลือดหรืออาเจียนในทางเดินหายใจ – เลือดออกมาก, อาเจียนมาก
3. การบาดเจ็บที่ทางเดินหายใจหรือกระดูกสันหลัง

สาเหตุอื่นๆ ที่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด cricothyrotomy ได้แก่:

• Trismus (ขากรรไกร)

• เนื้องอกหรือติ่งเนื้อ

• ความผิดปกติทางกายวิภาคแต่กำเนิด

แม้ว่าเงื่อนไขบางอย่างอาจเชื่อมโยงกันได้เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดคริโคไทโรโตมี แต่ก็มีบางกรณีที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ ความเร่งด่วนในการผ่าตัดคริโคไทโรโทมีจะแตกต่างกันไปในแต่ละสถานการณ์ ขึ้นอยู่กับว่าคุณสามารถรักษาออกซิเจนได้ดีเพียงใด บางครั้งอาจอนุญาตให้พยายามใส่ท่อช่วยหายใจหรือลองใช้เทคนิคอื่นๆ หลายครั้ง ในขณะที่ในบางครั้ง การให้ออกซิเจนจะเป็นปัจจัยจำกัดที่ต้องการความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วในการผ่าตัดคริโคไทโรโทมี่ เป็นสิ่งสำคัญที่โรงพยาบาลและบริการฉุกเฉินต้องมีรถเข็นช่วยหายใจพร้อมชุดตรวจคริโคไทโรโทมี

ข้อห้ามสำหรับ Cricothyrotomy

ในผู้ใหญ่ ไม่มีเหตุผลใดๆ ที่จะไม่ทำ cricothyrotomy ในสถานการณ์ฉุกเฉิน อย่างไรก็ตาม ในเด็ก มีข้อควรพิจารณาบางประการที่ควรได้รับการประเมิน ทางเดินหายใจของเด็กมีขนาดเล็กกว่าและมีรูปทรงกรวยมากกว่าผู้ใหญ่ ทำให้เกิดการตีบรอบเยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์ การบาดเจ็บจากสิ่งนี้อาจทำให้ subglottic stenosis (หรือแคบลงต่ำกว่าสายเสียง) เกิดขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่อาการหายใจลำบากในระยะยาว

แนวทางปฏิบัติสำหรับเด็กไม่ชัดเจนเท่าผู้ใหญ่ เมื่อพิจารณาว่าการผ่าตัดคริโคไทโรโทมีเหมาะสมหรือไม่ วิสัญญีแพทย์จะพิจารณาอายุ ขนาดของเด็ก และการค้นพบทางกายภาพของคอ คำแนะนำอายุมีตั้งแต่ 5 ถึง 12 ปีในการผ่าตัดคลอด หาก cricothyrotomy ไม่เป็นทางเลือกสำหรับเด็ก จะทำการผ่าตัด tracheostomy แทน ดำเนินการนี้ต่ำกว่าระดับของ cricoid และไปยังส่วนล่างของต่อมไทรอยด์

อะไรรวมอยู่ในรถเข็นทางเดินหายใจที่ยากและชุด Cricothyrotomy?

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าถึงรถเข็นทางเดินหายใจที่ยากและชุดตรวจ cricothyrotomy หากคุณอยู่ในแผนกของโรงพยาบาลที่พบเหตุฉุกเฉินเกี่ยวกับทางเดินหายใจบ่อยครั้ง เช่น แผนกฉุกเฉินหรือห้องไอซียู โดยปกติรถเข็นทางเดินหายใจที่ยากจะประกอบด้วย:

• ทางเดินหายใจในช่องปาก
• อุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ—laryngoscope, ท่อช่วยหายใจ, ผู้แนะนำ, stylets, ฯลฯ
• ใบมีดแบบต่างๆ สำหรับกล่องเสียง
• อุปกรณ์ทางเดินหายใจ Extraglottic—LMA
• หลอดลมไฟเบอร์ออปติก
• ผลิตภัณฑ์ระงับความรู้สึกทางเดินหายใจ—ไซโลเคน อะตอมไมเซอร์ ฯลฯ…
• ชุดคริโคไทโรโทมี่

ชุด cricothyrotomy มักประกอบด้วย:

• มีดผ่าตัด
• Yankauer ดูด
• ท่อช่วยหายใจขนาดเล็ก (ET)
• ที่ยึด ET หรือเทปทวิลล์เพื่อยึดท่อเมื่อวาง
• กระบอกฉีดยา 10-12 มล.
• ตะขอเกี่ยว
• ไดเลเตอร์
• ตาข่าย

แม้ว่ารถเข็นทางเดินหายใจและชุดอุปกรณ์คริโคไทรอยด์ที่ยากทั้งหมดจะแตกต่างกัน แต่จะคล้ายกันมากกับที่กล่าวข้างต้น

การทำ Cricothyrotomy เป็นอย่างไร?

เนื่องจาก cricothyrotomy เป็นขั้นตอนที่ไม่คาดคิดมาก่อน จึงเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องมีรถเข็นทางเดินหายใจและชุดตรวจ cricothyrotomy ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูง มีเทคนิคหลายอย่างที่ใช้ในการทำ cricothyrotomy:

• เทคนิคมาตรฐาน
• เทคนิคสี่ขั้นตอนอย่างรวดเร็ว
• เทคนิคการขาย

โดยทั่วไปแล้ว เทคนิคมาตรฐานนั้นรวดเร็วและปลอดภัยพอที่จะดำเนินการ อย่างไรก็ตาม เชื่อกันว่าแนวทางสี่ขั้นตอนที่รวดเร็วอาจช่วยประหยัดเวลาได้บ้าง ทั้งเทคนิคมาตรฐานและเทคนิคสี่ขั้นตอนอย่างรวดเร็วใช้การกรีดแนวนอนเพื่อเจาะทะลุเมมเบรนคริโคไทรอยด์ ในขณะที่เทคนิคเซลดิงเงอร์ใช้เข็มเจาะแล้วใช้ไกด์ไวร์เพื่อดำเนินการกับขั้นตอนที่เหลือ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับ Cricothyrotomy

เนื่องจากมีโครงสร้างหลายอย่างใกล้กับเยื่อหุ้มคริโคไทรอยด์ จึงเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างที่อาจเกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ:

• การฉีกขาดของโครงสร้างอื่นๆ โดยไม่ได้ตั้งใจ (กระดูกอ่อนไทรอยด์ กระดูกอ่อน cricoid หรือวงแหวนหลอดลม)
• ทะลุผ่านหลอดลมส่วนอื่นที่ไม่ใช่รูที่ตั้งใจจะทำ cricothyrotomy
• การใส่ท่อผิดตำแหน่งนอกหลอดลม
• การติดเชื้อ

Cricothyrotomy ถาวรหรือไม่?

การผ่าตัดต่อมไทรอยด์มักไม่ถาวร หลังจากที่ระบบหายใจได้รับการฟื้นฟูแล้ว วิสัญญีแพทย์จะพิจารณาว่าเมื่อใดจึงจะปลอดภัยที่จะถอดท่อช่วยหายใจ อาจจำเป็นต้องทำการทดลอง โดยที่ท่อวางอยู่แต่ที่พันแขน (บอลลูน) ปล่อยลมออก เพื่อให้คุณหายใจได้รอบๆ ท่อ

เมื่อเอารูที่เหลือออกก็จะหายเองหรืออาจต้องผ่าตัดเพื่อปิดรู ความรุนแรงของสิ่งกีดขวางจะเป็นตัวกำหนดว่าคุณสามารถถอดท่อขณะอยู่ในโรงพยาบาลได้หรือไม่ หรือคุณจำเป็นต้องเก็บท่อไว้ที่บ้านเป็นระยะเวลาหนึ่ง หากคุณต้องผ่าคลอด คุณจะได้รับการสอนวิธีดูแลท่อยางเพื่อป้องกันปัญหาการหายใจหรืออาการแทรกซ้อนอื่นๆ