Amyloidosis หัวใจคืออะไร?

โรคอะไมลอยด์เป็นกลุ่มของความผิดปกติซึ่งมีโปรตีนผิดปกติที่เรียกว่าโปรตีนอะไมลอยด์สะสมอยู่ในเนื้อเยื่อต่างๆ ในร่างกาย การสะสมของ amyloid เหล่านี้สามารถรบกวนการทำงานปกติของอวัยวะในร่างกายได้อย่างจริงจัง

ในโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจ โปรตีนอะไมลอยด์เหล่านี้จะสะสมอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ การสะสมของอะไมลอยด์ทำให้ผนังกล้ามเนื้อของหัวใจแข็งทื่อ ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของไดแอสโตลิกและซิสโตลิกผิดปกติ

ด้วยความผิดปกติของ diastolic หัวใจไม่สามารถผ่อนคลายได้ตามปกติระหว่างการเต้นของหัวใจ ดังนั้นจึงทำให้เลือดไหลเวียนได้อย่างมีประสิทธิภาพน้อยลง ด้วยความผิดปกติของซิสโตลิก การสะสมของอะไมลอยด์จะทำให้ความสามารถของกล้ามเนื้อหัวใจหดตัวตามปกติ

ดังนั้น cardiac amyloidosis จึงส่งผลต่อการทำงานของหัวใจทั้งระหว่าง diastole (ระยะการผ่อนคลายของการเต้นของหัวใจ) และ systole (ระยะการหดตัวของการเต้นของหัวใจ)

• อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเต้นของหัวใจ

สาเหตุของโรคอะไมลอยโดซิสคืออะไร?

มีเงื่อนไขหลายประการที่อาจทำให้โปรตีนอะไมลอยด์สะสมในเนื้อเยื่อ ซึ่งรวมถึงหัวใจด้วย ซึ่งรวมถึง:

• โรคอะไมลอยโดซิสขั้นต้น ชื่อ “primary amyloidosis” แต่เดิมหมายถึงประเภทของ amyloidosis ที่ไม่สามารถระบุสาเหตุที่แท้จริงได้ ปัจจุบัน amyloidosis ปฐมภูมิเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นผลมาจากความผิดปกติของเซลล์พลาสม่า (เซลล์พลาสม่าคือเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ผลิตแอนติบอดี) โดยทั่วไป มันคือรูปแบบหนึ่งของ myeloma หลายตัว ด้วยโรคอะไมลอยด์ปฐมภูมิโปรตีนผิดปกติที่สะสมเรียกว่า “amyloid light chain” หรือโปรตีน AL ประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยด์ของหัวใจมีอะไมลอยโดซิสขั้นต้นโดยมีการสะสมอะไมลอยด์ประเภท AL คน ด้วยโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจชนิดนี้ มักจะทำให้เกิดการสะสมของแอมีลอยด์ในไต ตับ และลำไส้

• โรคอะไมลอยโดซิสทุติยภูมิ โรคอะไมลอยด์ทุติยภูมิเกิดขึ้นในผู้ที่มีรูปแบบของโรคอักเสบเรื้อรังบางรูปแบบ โดยเฉพาะโรคลูปัส โรคลำไส้อักเสบหรือข้ออักเสบรูมาตอยด์ ในสภาวะเหล่านี้ การอักเสบเรื้อรังสามารถนำไปสู่การสร้าง “โปรตีนประเภทเอไมลอยด์” มากเกินไป (เรียกอีกอย่างว่าโปรตีน AA) ในโรค amyloidosis ทุติยภูมิ โปรตีน AA amyloid จะถูกสะสมโดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับไต ตับ ม้าม และต่อมน้ำเหลือง โรคอะไมลอยโดซิสทุติยภูมิมักไม่ส่งผลกระทบต่อหัวใจ มีเพียงประมาณ 5 เปอร์เซ็นต์ของอะไมลอยโดซิสในหัวใจที่เกิดจากการสะสมของโปรตีน AA

• โรคอะไมลอยโดซิสในวัยชรา โรคแอมีลอยด์ในวัยชราได้ชื่อมาจากข้อเท็จจริงที่มักพบในชายสูงอายุ ส่วนใหญ่มักพบในผู้ชายอายุมากกว่า 70 ปี ในสภาวะนี้ การสะสมที่มากเกินไปเกิดขึ้นจากโปรตีนอะไมลอยด์ปกติที่ผลิตในตับ ซึ่งเรียกว่าโปรตีน TTR ในโรคแอมีลอยด์ในวัยชรา โปรตีน TTR ที่สะสมอยู่มักพบในหัวใจเท่านั้น โรคอะไมลอยโดซิสในวัยชรามีสัดส่วนประมาณ 45 เปอร์เซ็นต์ของกรณีของอะไมลอยโดซิสในหัวใจแล้วแล้ว

อาการของโรคหัวใจอะมีลอยด์

โรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจส่งผลกระทบต่อทั้งการเติมเต็มของหัวใจ (ไดแอสโทล) และการสูบฉีดของหัวใจ (ซิสโตล) ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจที่การทำงานของหัวใจโดยรวมมีแนวโน้มที่จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ที่มีอาการนี้แล้วแล้ว

ในโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจที่เกิดจากโปรตีน AL (อะมีลอยด์ปฐมภูมิ) อวัยวะในช่องท้องมักจะได้รับผลกระทบนอกเหนือไปจากหัวใจ ดังนั้นบุคคลเหล่านี้จึงมักมีอาการทางเดินอาหาร เช่น เบื่ออาหาร อิ่มเร็ว และน้ำหนักลด นอกจากนี้ การสะสมของโปรตีน AL ยังมีแนวโน้มที่จะสะสมในหลอดเลือดขนาดเล็ก ซึ่งอาจทำให้เกิดรอยฟกช้ำ หลอดเลือดหัวใจตีบ หรือ claudication ได้ง่าย (กล้ามเนื้อเป็นตะคริวเมื่อออกแรง)

ผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดซิสในหัวใจมักจะเป็นลมหมดสติ (ตอนที่หมดสติ) ซึ่งเกิดจากความไม่มั่นคงของระบบหัวใจและหลอดเลือดโดยทั่วไป อาการเป็นลมหมดสติเนื่องจากโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจอาจเป็นสัญญาณลางร้าย เพราะมันมีแนวโน้มที่จะบ่งชี้ว่าปริมาณสำรองของระบบหัวใจและหลอดเลือดขยายตัวเกือบเกินขีดจำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดสิสที่ส่งผลต่อหัวใจและหลอดเลือดอาจไม่สามารถฟื้นตัวจากเหตุการณ์ใดๆ ที่ท้าทายระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างรุนแรงได้ แม้ในชั่วขณะหนึ่งก็ตาม เหตุการณ์ดังกล่าวอาจรวมถึงตอนของ vasovagal ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการวิงเวียนศีรษะสักครู่ในบุคคลอื่น

ดังนั้น เมื่อเกิดการเสียชีวิตอย่างกะทันหันในผู้ที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างกะทันหันจึงมักเป็นสาเหตุ สิ่งนี้ตรงกันข้ามอย่างสิ้นเชิงกับผู้ที่เสียชีวิตอย่างกะทันหันจากโรคหัวใจประเภทอื่น ซึ่งมักเป็นสาเหตุของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (โดยเฉพาะ ventricular tachycardiaor ventricular fibrillation) ดังนั้น การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบฝังในผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยด์ของหัวใจ แม้ว่าอาการจะเป็นลมหมดสติน่าจะเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ มักจะไม่ทำให้การอยู่รอดนานขึ้นแล้ว. เมื่อผู้ที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมีอาการเป็นลมหมดสติ ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตอย่างกะทันหันภายในหลายเดือนข้างหน้าจะสูง

ด้วยโรคอะไมลอยด์ของหัวใจ การสะสมของอะไมลอยด์มักเกิดขึ้นภายในระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ (อ่านเกี่ยวกับระบบการนำไฟฟ้า) ในโรค amyloidosis ในวัยชรา การสะสมของโปรตีนประเภท TTR มักจะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างมีนัยสำคัญ (จังหวะการเต้นของหัวใจช้า) และจำเป็นต้องฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร อย่างไรก็ตาม ภาวะหัวใจเต้นช้าชนิดอะไมลอยด์ชนิด AL เป็นเรื่องผิดปกติ และมักจะไม่นำไปสู่เครื่องกระตุ้นหัวใจ

ผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจมักมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดได้ง่าย ทั้งในหลอดเลือดและในหัวใจ ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอย่างมากต่อโรคหลอดเลือดสมองและลิ่มเลือดอุดตัน

โรคระบบประสาทส่วนปลายเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ที่มี AL amyloidosis

การวินิจฉัยโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจเป็นอย่างไร?

แพทย์ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการเกิดโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจเมื่อใดก็ตามที่บุคคลมีภาวะหัวใจล้มเหลวโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาการหายใจลำบากและบวมน้ำเป็นอาการที่โดดเด่นที่สุด

ในบุคคลที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวครั้งใหม่ การมีความดันโลหิตต่ำ ตับขยายใหญ่ เส้นประสาทส่วนปลาย หรือโปรตีนในปัสสาวะ ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคอะไมลอยด์ในหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจในอะไมลอยโดซิสของหัวใจอาจแสดงแรงดันไฟฟ้าต่ำ (นั่นคือสัญญาณไฟฟ้ามีขนาดเล็กกว่าปกติ) แต่โดยปกติแล้วจะเป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ให้เบาะแสที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยที่ถูกต้อง

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจมักจะแสดงความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจของโพรงทั้งสองข้าง นอกจากนี้ อะไมลอยด์ที่สะสมอยู่มักจะสร้างลักษณะ “เป็นประกาย” ที่โดดเด่นบนภาพสะท้อนจากภายในกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ่มเลือดในหัวใจก็พบได้ค่อนข้างบ่อยเช่นกัน

แม้ว่าการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจมักจะนำไปสู่การวินิจฉัย แต่การวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไมลอยด์นั้นจำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อที่แสดงการสะสมของอะไมลอยด์ ในคนที่เป็นโรค AL amyloidosis การตรวจชิ้นเนื้อมักจะได้รับจากไขมันหน้าท้องหรือจากการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อหัวใจด้วย TTR amyloidosis (และบางครั้งถึงแม้จะเป็น AL amyloidosis) การตรวจชิ้นเนื้อหัวใจมักจะทำโดยใช้เทคนิคการสวนหัวใจ

โรคหัวใจขาดเลือดรักษาอย่างไร?

โดยทั่วไป โรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการพัฒนาวิธีการรักษาแบบใหม่สำหรับโรคอะไมลอยโดซิสในหัวใจ และผู้ที่มีอาการนี้มีเหตุผลที่จะค่อนข้างมีความหวังมากกว่าที่เคยเป็นเมื่อสองสามปีก่อน

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวอะไมลอยด์นั้นค่อนข้างแตกต่างจากการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากภาวะอื่นๆ ในขณะที่ beta-blockers และ ACE inhibitors เป็นแกนนำในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนใหญ่ ยาเหล่านี้ (เช่นเดียวกับตัวบล็อกแคลเซียมแชนเนล) สามารถทำให้ภาวะหัวใจล้มเหลว amyloid แย่ลงได้ ข้อจำกัดเหล่านี้ทำให้การรักษาพยาบาลเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากโรคอะไมลอยโดซิสเป็นความท้าทายที่สำคัญแล้วแล้ว

การใช้ยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำ เช่น furosemide (Lasix) เป็นแกนนำของการรักษาทางการแพทย์ในภาวะหัวใจขาดเลือด ยาเหล่านี้มักมีประสิทธิภาพในการลดอาการบวมน้ำที่ค่อนข้างรุนแรงซึ่งมักมากับภาวะนี้ และยังช่วยบรรเทาอาการหายใจลำบาก (อาการทั่วไปอื่นๆ) ได้อย่างมาก ยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำมักใช้ในขนาดที่สูงและสามารถให้ทางหลอดเลือดดำได้หากจำเป็น

ไม่ควรใช้ตัวบล็อกเบต้าในโรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจ ความสามารถในการสูบฉีดของหัวใจมีจำกัดอย่างมากในภาวะนี้ และในขณะเดียวกัน หัวใจก็ไม่สามารถเติมเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยเหตุนี้ อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อรักษาระดับการเต้นของหัวใจที่เพียงพอในภาวะหัวใจขาดเลือด ซึ่งหมายความว่าตัวบล็อกเบต้าโดยการลดอัตราการเต้นของหัวใจอาจทำให้เกิดการชดเชยอย่างกะทันหันในคนเหล่านี้ ตัวบล็อกแคลเซียมยังสามารถชะลออัตราการเต้นของหัวใจและควรหลีกเลี่ยง

ในคนที่เป็นโรคอะไมลอยด์ชนิด AL สารยับยั้ง ACE สามารถทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างลึกซึ้ง (และอาจถึงแก่ชีวิต) ได้ อาจเป็นเพราะการสะสมของอะไมลอยด์ในเส้นประสาทส่วนปลายทำให้ระบบหลอดเลือดไม่สามารถชดเชยความดันที่ลดลงซึ่งมักเกิดจากสารยับยั้ง ACE ความดันโลหิตลดลงอย่างรุนแรงนี้มักไม่พบในผู้ที่เป็นโรค TTR amyloidosis และในบุคคลเหล่านี้สามารถใช้ ACE inhibitors ได้อย่างระมัดระวัง

การปลูกถ่ายหัวใจไม่ใช่ทางเลือกสำหรับผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดสิสชนิด AL เพราะโดยทั่วไปแล้วพวกเขาจะเป็นโรคที่สำคัญในอวัยวะอื่นๆ อีกหลายแห่ง แม้ว่าผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดซิสประเภท TTR มักจะมีโรคประจำตัวที่หัวใจ แต่พวกเขามักจะแก่เกินไปที่จะพิจารณาว่าเป็นผู้ที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจ การปลูกถ่ายอาจเป็นทางเลือกสำหรับคนหนุ่มสาวที่หายากที่มีภาวะหัวใจขาดเลือดชนิด TTRแล้วแล้ว

การรักษาโรคอะไมลอยด์

Amyloidosis ประเภท AL เบื้องต้น โรคอะไมลอยโดซิสประเภทนี้มักเกิดจากการโคลนของเซลล์พลาสมาที่ผิดปกติซึ่งผลิตอะไมลอยด์ชนิด AL ในปริมาณมาก ดังนั้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยาเคมีบำบัดได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อพยายามฆ่าโคลนที่ผิดปกติของเซลล์ melphalan ขนาดสูงตามด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นการรักษาที่แนะนำมากที่สุด น่าเสียดายที่ผู้ที่เป็นโรคอะไมลอยโดซิสที่เป็นโรคเกี่ยวกับหัวใจมักไม่แข็งแรงพอที่จะทนต่อการรักษาที่ก้าวร้าวแบบนี้ ยาเคมีบำบัดอื่น ๆ สามารถใช้ในบุคคลเหล่านี้ได้ และอย่างน้อยก็พบการตอบสนองบางส่วนในคนส่วนใหญ่แล้วหากสามารถวินิจฉัยและรักษา AL amyloidosis ได้ก่อนที่อาการจะลุกลาม ผลลัพธ์จะดีขึ้นมาก

โรคอะไมลอยโดซิสทุติยภูมิ มีเพียงคนส่วนน้อยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดเท่านั้นที่มีภาวะนี้ อย่างไรก็ตาม การรักษาเชิงรุกของโรคที่เกิดจากการอักเสบอาจทำให้การลุกลามของอะไมลอยโดซิสช้าลง

โรคอะไมลอยโดซิสในวัยชรา ในคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดจาก TTR amyloid โปรตีนส่วนเกินจะผลิตขึ้นในตับ ปรากฎว่าอะไมลอยโดซิสประเภท TTR มีสองประเภท การปลูกถ่ายตับช่วยขจัดแหล่งที่มาของโปรตีนอะไมลอยด์ประเภท TRR และหยุดการลุกลามของอะไมลอยโดซิสในประเภทใดประเภทหนึ่งเหล่านี้ น่าเสียดายที่ในผู้สูงอายุที่มีโรคอะไมลอยโดซิสประเภท TTR ในวัยชรามากกว่าปกติ การปลูกถ่ายตับดูเหมือนจะไม่ส่งผลต่อการลุกลามของโรคแล้วแล้ว

ยาอยู่ระหว่างการตรวจสอบซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อ “รักษาเสถียรภาพ” ของโปรตีน TTR เพื่อไม่ให้สะสมเป็นการสะสมของแอมีลอยด์อีกต่อไป ยาตัวแรกของยาเหล่านี้คือทาฟามิดิส ลดอัตราการตายและการรักษาตัวในโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคอะไมลอยโดซิสในหัวใจในวัยชราในการศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 2561 และปัจจุบันเป็นการบำบัดที่แนะนำสำหรับคนจำนวนมากที่เป็นโรคอะมีลอยด์ในวัยชรา แล้วแล้ว

โรคอะไมลอยโดซิสของหัวใจเป็นภาวะร้ายแรงที่ทำให้เกิดอาการสำคัญ และลดอายุขัยลงอย่างมาก เงื่อนไขพื้นฐานหลายประการสามารถทำให้เกิดโรคอะไมลอยโดซิสได้ และการรักษาที่เหมาะสม และการพยากรณ์โรคในระดับหนึ่งนั้นแตกต่างกันไปตามชนิดของโปรตีนอะไมลอยด์ที่สะสมอยู่ในเนื้อเยื่อ

แม้จะมีข้อเท็จจริงที่น่าสยดสยองเหล่านี้ แต่ก็มีความคืบหน้าอย่างมากในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับโรคหัวใจประเภทต่าง ๆ และในการแนะนำกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละคน