วิธีชำระค่าบริการในเครือข่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

ต้องการรับการดูแลจากแพทย์ คลินิก หรือโรงพยาบาลนอกเครือข่ายหรือไม่? คุณอาจจ่ายมากกว่าที่คุณจะจ่ายมากกว่าถ้าคุณอยู่ในเครือข่าย ในความเป็นจริง ด้วย HMOs และ EPO การประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายอะไรเลยสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แม้ว่าประกันสุขภาพของคุณจะเป็นแผน PPO หรือ POS ที่มีส่วนช่วยในการดูแลนอกเครือข่าย ส่วนของการเรียกเก็บเงินของคุณจะมากกว่าที่คุณเคยจ่ายสำหรับการดูแลในเครือข่าย

อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี แผนประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราเดียวกับที่จ่ายสำหรับการดูแลในเครือข่าย ช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก คุณเพียงแค่ต้องรู้ว่าจะถามเมื่อไหร่และอย่างไร

เมื่อแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายอัตราในเครือข่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

การประกันสุขภาพถูกควบคุมโดยกฎหมายของรัฐ แต่ละรัฐแตกต่างจากประเทศเพื่อนบ้าน ดังนั้นสิ่งต่อไปนี้คือแนวทางทั่วไปที่ใช้กับประเทศส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม หากกฎหมายของรัฐแตกต่างกันไป แผนประกันสุขภาพของคุณอาจเป็นไปตามกฎที่แตกต่างกันเล็กน้อย

แผนสุขภาพอาจพิจารณาจ่ายสำหรับการดูแลที่คุณออกจากเครือข่ายราวกับว่าคุณได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายในสถานการณ์ต่อไปนี้:

สถานการณ์ฉุกเฉิน

หากเป็นเหตุฉุกเฉินและคุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดที่สามารถรักษาอาการของคุณได้ ประกันของคุณน่าจะครอบคลุมการรักษาเสมือนว่าอยู่ในเครือข่าย

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ซึ่งมีผลบังคับใช้ทั่วประเทศ บริษัทประกันจะต้องให้การดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายเสมือนหนึ่งเป็นการดูแลในเครือข่าย ซึ่งหมายความว่าการหักลดหย่อนและเงินประกันแบบเหรียญจะต้องไม่สูงกว่าจำนวนเงินในเครือข่ายปกติ

อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่ต้องเข้าใจคือ ห้องฉุกเฉินที่อยู่นอกเครือข่ายไม่มีสัญญากับบริษัทประกันของคุณ และไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน หากผู้ประกันตนจ่ายน้อยกว่าค่าห้องฉุกเฉินนอกเครือข่าย ห้องฉุกเฉินสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับส่วนต่างให้คุณ มากกว่าหรือสูงกว่าจำนวนเงินที่หักและค่าประกันแบบเหรียญที่คุณจ่าย

แต่สิ่งนี้จะเปลี่ยนไปในไม่ช้า สำหรับปีของแผนประกันสุขภาพที่เริ่มในหรือหลังวันที่ 1 มกราคม 2022 กฎของรัฐบาลกลางฉบับใหม่จะป้องกันการเรียกเก็บเงินจากยอดคงเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉิน ตลอดจนสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไปที่สถานพยาบาลในเครือข่าย แต่ได้รับการดูแลโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์อย่างน้อยหนึ่งรายที่ ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายประกันของผู้ป่วย

ตามกฎทั่วไป พึงระลึกไว้เสมอว่าการที่ห้องฉุกเฉินมีห้องฉุกเฉินให้บริการ ไม่ได้หมายความว่าสถานการณ์นั้นเป็นเหตุฉุกเฉินจริงๆ แผนสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะหยุดชะงักใน “เหตุฉุกเฉิน” เช่น ปวดหู ไอที่จู้จี้ หรือการอาเจียนเพียงครั้งเดียว แต่แผนของคุณควรครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายสำหรับสิ่งต่าง ๆ เช่น สงสัยว่าหัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือการบาดเจ็บที่คุกคามชีวิตและแขนขา

และในปี 2022 (หรือเร็วกว่านั้น ขึ้นอยู่กับว่ารัฐของคุณได้ใช้กฎที่ส่งผลต่อแผนสุขภาพของคุณหรือไม่) คุณจะไม่รับผิดชอบในการเรียกเก็บเงินจากการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน

ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่าย

หากไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่คุณอยู่ ประกันของคุณอาจครอบคลุมการรักษาเสมือนว่าอยู่ในเครือข่าย แม้ว่าคุณจะต้องใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ตาม

ซึ่งอาจหมายความว่าคุณอยู่นอกเมืองเมื่อคุณป่วย และพบว่าเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมเมืองที่คุณกำลังเยี่ยมชม โปรดทราบว่าสำหรับแผนส่วนใหญ่ จะต้องให้สถานการณ์ฉุกเฉิน โดยทั่วไป คุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองในเครือข่ายเมื่อคุณเดินทางในพื้นที่ที่แผนของคุณไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการ เว้นแต่จะเป็นกรณีฉุกเฉิน

อาจหมายความว่าคุณอยู่ในอาณาเขตปกติของแผนประกันสุขภาพ แต่เครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณไม่รวมประเภทของผู้เชี่ยวชาญที่คุณต้องการ หรือผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายเพียงคนเดียวที่อยู่ห่างออกไป 200 ไมล์ ในทั้งสองกรณี แผนประกันสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราภายในเครือข่าย หากคุณติดต่อแผนสุขภาพก่อนที่คุณจะรับการดูแลและอธิบายสถานการณ์ (ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน ควรดำเนินการนี้เสมอ เป็นแนวทางของท่าน)

ผู้ให้บริการของคุณเปลี่ยนสถานะระหว่างการรักษาที่ซับซ้อน

หากคุณอยู่ในระหว่างวงจรการรักษาที่ซับซ้อน (คิดว่าเคมีบำบัดหรือการปลูกถ่ายอวัยวะ) เมื่อผู้ให้บริการของคุณเปลี่ยนจากการอยู่ในเครือข่ายเป็นนอกเครือข่าย บริษัทประกันของคุณอาจยังคงให้ความคุ้มครองคุณต่อไปเสมือนว่าอยู่ใน- เครือข่าย

สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นเนื่องจากผู้ให้บริการของคุณหลุดจากเครือข่ายหรือเลือกที่จะออกจากเครือข่าย อาจเกิดขึ้นเนื่องจากความครอบคลุมของการประกันสุขภาพของคุณเปลี่ยนไป ตัวอย่างเช่น บางทีคุณอาจมีความคุ้มครองตามงานและนายจ้างของคุณไม่ได้เสนอแผนบริการที่คุณมีมานานหลายปีแล้ว ดังนั้นคุณจึงถูกบังคับให้เปลี่ยนไปใช้แผนใหม่

ในบางกรณี แผนประกันสุขภาพปัจจุบันของคุณจะช่วยให้คุณทำวงจรการรักษากับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้เสร็จสิ้น โดยครอบคลุมการดูแลนั้นในอัตราในเครือข่าย ซึ่งมักจะเรียกว่า “การเปลี่ยนผ่านของการดูแล” หรือ “ความต่อเนื่องของการดูแล”

คุณจะต้องปรึกษาเรื่องนี้กับบริษัทประกันของคุณในไม่ช้าหลังจากลงทะเบียนในแผน และหากช่วงเปลี่ยนผ่านได้รับการอนุมัติ มันจะเป็นช่วงเวลาชั่วคราว—การเปลี่ยนแปลงของค่ารักษาพยาบาลจะไม่ให้ความคุ้มครองในเครือข่ายที่ไม่จำกัดแก่คุณ สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ต่อไปนี้คือตัวอย่างวิธีการทำงานร่วมกับ Cigna และ UnitedHealthcare

กฎของรัฐบาลกลางฉบับใหม่ซึ่งป้องกันไม่ให้มีการเรียกเก็บเงินเกินดุลในสถานการณ์ฉุกเฉิน (อธิบายไว้ข้างต้น) ยังกำหนดให้บริษัทประกันต้องให้ความคุ้มครองในช่วงเปลี่ยนผ่านสูงสุด 90 วันเมื่อผู้ให้บริการออกจากเครือข่ายและผู้ป่วยอยู่ในระหว่างการรักษาที่ดำเนินอยู่ การดำเนินการนี้มีผลสำหรับปีที่เริ่มในปี 2022 หรือหลังจากนั้น เพื่อให้มั่นใจว่าผู้คนจะสามารถเข้าถึงความครอบคลุมในเครือข่ายชั่วคราวได้ เมื่อแผนดังกล่าวจะสิ้นสุดลงหลังจากที่ผู้ให้บริการออกจากเครือข่ายของบริษัทประกัน

ภัยพิบัติทางธรรมชาติ

หากภัยพิบัติทางธรรมชาติทำให้แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยสำหรับคุณที่จะได้รับการดูแลภายในเครือข่าย บริษัทประกันของคุณอาจจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายเสมือนว่าอยู่ในเครือข่าย

หากพื้นที่ของคุณเพิ่งประสบอุทกภัย พายุเฮอริเคน แผ่นดินไหว หรือไฟป่าที่ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณ แผนสุขภาพของคุณอาจเต็มใจที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายของคุณในอัตราในเครือข่ายเนื่องจาก -สิ่งอำนวยความสะดวกด้านเครือข่ายไม่สามารถดูแลคุณได้

วิธีรับแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่าย

ขั้นแรก คุณต้องขอแผนสุขภาพของคุณเพื่อทำสิ่งนี้ แผนสุขภาพจะไม่เพียงแค่เป็นอาสาสมัครเท่านั้น ด้วยข้อยกเว้นที่เป็นไปได้ของการดูแลฉุกเฉิน แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ค่อยกระตือรือร้นที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่าย หมายความว่าแผนประกันสุขภาพจะจ่ายมากขึ้นสำหรับการดูแลของคุณหรือจะต้องใช้เวลาและพลังงานของพนักงานเพื่อต่อรองอัตราส่วนลดสำหรับการรักษาของคุณกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ได้หมายความว่าแผนประกันสุขภาพจะไม่จ่ายอัตราในเครือข่าย คุณเพียงแค่ต้องสร้างข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อถือว่าทำไมคุณถึงต้องการการดูแลนอกเครือข่ายและเหตุใดการใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายจึงไม่ทำงาน

คุณจะมีโอกาสประสบความสำเร็จมากขึ้นหากคุณวางแผนล่วงหน้า หากนี่คือการดูแลที่ไม่ฉุกเฉิน ให้ยื่นคำร้องตามแผนสุขภาพของคุณให้ดีก่อนที่คุณจะวางแผนรับการดูแลนอกเครือข่าย ขั้นตอนนี้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์

ทำการบ้านของคุณเพื่อให้คุณสามารถสนับสนุนข้อโต้แย้งของคุณด้วยข้อเท็จจริง ไม่ใช่แค่ความคิดเห็น ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ดูแลหลักในเครือข่ายของคุณเพื่อเขียนจดหมายถึงแผนสุขภาพของคุณหรือพูดคุยกับผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของแผนสุขภาพของคุณเกี่ยวกับสาเหตุที่คำขอของคุณควรได้รับเกียรติ พูดถึงเรื่องเงิน ดังนั้นหากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถประหยัดเงินของบริษัทประกันสุขภาพของคุณในระยะยาวได้อย่างไร นั่นจะช่วยคุณได้

เมื่อคุณมีปฏิสัมพันธ์กับแผนสุขภาพของคุณ ให้รักษาท่าทางที่เป็นมืออาชีพและสุภาพ จงกล้าแสดงออกแต่อย่าหยาบคาย หากคุณกำลังสนทนาทางโทรศัพท์ ให้ขอชื่อและชื่อของบุคคลที่คุณกำลังพูดด้วย เขียนทุกอย่างลงไป หลังจากการสนทนาทางโทรศัพท์ ให้ลองเขียนจดหมายหรืออีเมลสรุปการสนทนาทางโทรศัพท์และส่งไปยังบุคคลที่คุณพูดด้วยหรือถึงหัวหน้างานเพื่อเป็นการเตือนความจำในรายละเอียดของการสนทนา รับข้อตกลงใด ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร

ในการเจรจาเพื่อความครอบคลุมนอกเครือข่ายในอัตราภายในเครือข่าย มีสองสิ่งที่ต้องเจรจาอย่างน้อย ได้แก่ การแบ่งปันต้นทุนและค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

• การเจรจาการแบ่งปันต้นทุน: เมื่อได้รับการดูแลนอกเครือข่ายผ่านแผน PPO หรือ POS คุณอาจมีค่าลดหย่อนสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายที่สูงกว่าการดูแลในเครือข่าย เงินที่คุณจ่ายไปก่อนหน้านี้สำหรับการหักลดหย่อนในเครือข่ายของคุณอาจไม่นับรวมกับการหักลดหย่อนนอกเครือข่าย ดังนั้นคุณสามารถเริ่มต้นใหม่ทั้งหมดจากศูนย์ได้ นอกจากนี้ coinsurance สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายมักจะสูงกว่าการดูแลในเครือข่ายอย่างมาก พยายามเจรจาค่ารักษาพยาบาลโดยใช้อัตราการหักลดหย่อนในเครือข่ายและอัตรา coinsurance ในเครือข่าย เหมือนกับที่คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย

• ค่าธรรมเนียม/การเรียกเก็บเงินตามดุลยพินิจตามสมควร: เมื่อใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย คุณมีความเสี่ยงที่จะถูกเรียกเก็บเงินจากยอดคงเหลือซึ่งอาจนำไปสู่การชำระเป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากกว่าที่คุณคาดไว้ บริษัทประกันสุขภาพจะพิจารณาการเรียกเก็บเงินนอกเครือข่ายสำหรับเงิน 15,000 ดอลลาร์ และพูดอะไรบางอย่างเกี่ยวกับผลกระทบของ “ค่าใช้จ่ายนี้สูงเกินไปสำหรับบริการนั้น ใบเรียกเก็บเงินไม่สมเหตุสมผล ค่าบริการปกติและตามธรรมเนียมมากกว่าสำหรับบริการนั้นคือ 10,000 ดอลลาร์ ดังนั้นเราจะจ่ายส่วนแบ่ง 10,000 ดอลลาร์ของเรา” ขออภัย คุณอาจต้องจ่ายส่วนต่าง $5,000 นอกเหนือจากการแบ่งปันต้นทุน

เมื่อทำการเจรจาเพื่อดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่าย ตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ระบุความแตกต่างระหว่างค่าบริการที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณเรียกเก็บและสิ่งที่แผนประกันสุขภาพของคุณคิดว่าสมเหตุสมผล ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับแผนสุขภาพของคุณในการทำสัญญากับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับการดูแลเพียงครั้งเดียวในอัตราที่ตกลงกันไว้

พยายามตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญามีเงื่อนไข “ไม่มีการเรียกเก็บเงิน” เพื่อที่คุณจะได้ไม่ต้องติดอยู่กับค่าใช้จ่ายอื่นใดนอกจากการหักลดหย่อน copay และ coinsurance แต่โปรดทราบว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจปฏิเสธที่จะตกลงในสิ่งดังกล่าว และไม่มีทางใดที่จะบังคับให้พวกเขาทำเช่นนั้นได้

(ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น สิ่งนี้จะเปลี่ยนแปลงในปี 2022 สำหรับการดูแลฉุกเฉินและสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายทำงานในสถานที่ในเครือข่าย นอกจากนี้ยังมีรัฐต่างๆ ที่ได้ดำเนินการคุ้มครองผู้บริโภคอย่างเข้มงวดต่อการเรียกเก็บเงินจากยอดเซอร์ไพรส์แล้ว แม้ว่ากฎของรัฐจะไม่มีผลกับแผนประกันตนเองก็ตาม)

แต่แม้หลังจากปี 2022 ในสถานการณ์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลนอกเครือข่าย ผู้ให้บริการสามารถปรับสมดุลการเรียกเก็บเงินสำหรับส่วนต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บเงินกับสิ่งที่ผู้ประกันตนเห็นว่าสมเหตุสมผล นี่คือสิ่งที่คุณต้องการปรึกษากับผู้ให้บริการทางการแพทย์ล่วงหน้า แม้ว่าคุณจะมีบริษัทประกันที่ตกลงที่จะให้ความคุ้มครองในเครือข่ายแล้วก็ตาม คุณไม่ต้องการที่จะแปลกใจหลังจากข้อเท็จจริงเมื่อคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการ (มากกว่าการหักลดหย่อน ประกัน coinsurance ฯลฯ ) ที่คุณไม่ได้คาดหวัง