สิ่งที่คุณต้องรู้เกี่ยวกับ Coinsurance

Coinsurance เป็นประเภทของการแบ่งต้นทุนที่ผู้ป่วยจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลและผู้ประกันตนจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์

Coinsurance คืออะไร?

กรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนใหญ่กำหนดให้ผู้ป่วยต้องชำระเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่ครอบคลุมหลังจากหักลดหย่อนรายปีแล้ว นี่คือการประกันเหรียญ Coinsurance มักจะมีมูลค่าประมาณ 20% ถึง 30% ของสิ่งที่แผนสุขภาพอนุมัติ แผนประกันสุขภาพจะจ่ายส่วนที่เหลือ 70% ถึง 80% โดยทั่วไปแล้ว เปอร์เซ็นต์การประกันของ coinsurance จะถูกนำไปใช้นอกเหนือจากการหักลดหย่อน ซึ่งต้องชำระก่อนที่บริษัทประกันภัยจะจ่ายเงินใดๆ ในตอนท้าย หลังจากหักค่าลดหย่อนเต็มจำนวนแล้ว คุณจะแบ่งปันค่ารักษาพยาบาลกับแผนประกันสุขภาพของคุณโดยการจ่าย coinsurance (ใช้ไม่ได้กับบริการที่ครอบคลุมเต็มจำนวนโดยไม่มีการหักลดหย่อน รวมถึงการดูแลป้องกันบางอย่าง หรือบริการที่ ได้รับการคุ้มครองด้วย copay—เช่นการไปพบแพทย์ในหลายแผน—แทนที่จะเป็น coinsurance)

สูงสุดในกระเป๋า

Coinsurance ถูกนำไปใช้กับจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าประจำปีของผู้ป่วย จำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียรายปีคือจำนวนเงินสูงสุดที่บริษัทประกันสุขภาพสามารถกำหนดให้ผู้ป่วยชำระเงินในการแบ่งปันต้นทุน (หักลดหย่อน ค่าคอมมิชชัน และประกันเหรียญ) ในระหว่างปี

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่หรือย่าตายายจะถูกจำกัดโดยขีดจำกัดสูงสุดที่ต้องออกจากกระเป๋าโดยรัฐบาลกลาง ซึ่งใช้ได้กับการรักษาในเครือข่ายเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แม้ว่าแผนมักจะกำหนดวงเงินสูงสุด ที่ต่ำกว่าวงเงินของรัฐบาลกลาง (สำหรับแผนประกันสุขภาพปี 2020 วงเงินสูงสุดคือ 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลธรรมดาและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว)

เมื่อค่าหักลดหย่อน ค่าร่วม และเงินประกันแบบเหรียญที่ชำระแล้วของผู้ป่วยในปีใดปีหนึ่งรวมกันเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องชำระแล้ว ข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนของผู้ป่วยจะสิ้นสุดลงในปีนั้น หลังจากปฏิบัติตามเงื่อนไขสูงสุดที่ต้องซื้อแล้ว แผนประกันสุขภาพจะเก็บค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมสำหรับช่วงเวลาที่เหลือของปี ซึ่งหมายความว่าเปอร์เซ็นต์การประกันเหรียญของผู้ป่วยลดลงเหลือ 0%

นี่คือตัวอย่างการทำงานของ coinsurance:

Shawn มีแผนประกันสุขภาพโดยมีค่าหักลดหย่อนรายปี 1,500 ดอลลาร์และ coinsurance 20% สูงสุดไม่เกิน 3,000 ดอลลาร์ ในเดือนกุมภาพันธ์ Shawn ต้องเย็บนิ้วและจำนวนเงินที่ได้รับอนุมัติตามอัตราที่ตกลงกันไว้ในเครือข่ายของนโยบายคือ $2,400 Shawn ต้องจ่าย 1,500 ดอลลาร์แรก (หักลดหย่อนได้) จากนั้นเขาจะจ่าย 20% ของบิลที่เหลือ 900 ดอลลาร์ ซึ่งออกมาเป็น 180 ดอลลาร์ นั่นหมายความว่าเขาจะจ่ายค่าเย็บแผลรวม 1,680 ดอลลาร์ และกรมธรรม์ประกันภัยของเขาจะจ่าย 720 ดอลลาร์

จากนั้นในเดือนกรกฎาคม ชอว์นต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวเข่า และเครือข่ายเจรจาค่าใช้จ่ายสำหรับขั้นตอนดังกล่าวอยู่ที่ 16,000 ดอลลาร์ Shawn ได้รับการหักลดหย่อนสำหรับปีนี้แล้ว ดังนั้นเขาจึงต้องจ่ายแค่ coinsurance เท่านั้น ยี่สิบเปอร์เซ็นต์ของ 16,000 ดอลลาร์เท่ากับ 3,200 ดอลลาร์ แต่ชอว์นไม่ต้องจ่ายทั้งหมดเพราะแผนของเขามีเงินจ่ายสูงสุด 3,000 ดอลลาร์ต่อปี เขาจ่ายเงินไปแล้ว 1,680 ดอลลาร์สำหรับเย็บแผล ดังนั้นเขาต้องจ่ายอีก 1,320 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัดหัวเข่าเท่านั้น (ส่วนต่างระหว่าง 3,000 ดอลลาร์กับ 1,680 ดอลลาร์ที่เขาจ่ายไปแล้ว) หลังจากนั้นประกันของเขาจะเริ่มครอบคลุม 100% ของการเรียกร้องที่ได้รับอนุมัติของเขาในช่วงที่เหลือของปี ดังนั้นสำหรับการผ่าตัดหัวเข่า Shawn จ่าย 1,320 ดอลลาร์และประกันของเขาจ่าย 14,680 ดอลลาร์

การคำนวนเงินประกันประกันสุขภาพของคุณ

Deductibles และ copayments เป็นจำนวนเงินคงที่ ดังนั้นจึงไม่ยากมากที่จะทราบว่าเป็นหนี้เท่าไร ค่ายาร่วมกัน 50 ดอลลาร์สำหรับใบสั่งยาจะมีค่าใช้จ่าย 50 ดอลลาร์ ไม่ว่าค่ายาจะแพงแค่ไหนก็ตาม (แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่แบ่งยาออกเป็นระดับต่างๆ โดยยาที่มีราคาสูงกว่าจะมีค่าคอมมิชชันสูงกว่า และยาที่มีราคาสูงที่สุดมักจะได้รับการคุ้มครองด้วย coinsurance แทน copay ).

แต่การคำนวณจำนวน coinsurance ของประกันสุขภาพนั้นซับซ้อนกว่าเล็กน้อย เนื่องจาก coinsurance เป็นเปอร์เซ็นต์ของต้นทุนการบริการทั้งหมด แทนที่จะเป็นจำนวนที่กำหนดไว้ ดังนั้น coinsurance จะแตกต่างกันไปตามแต่ละบริการที่ได้รับ หากค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับมีราคาถูก จำนวนเงินประกันก็จะค่อนข้างน้อยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม หากค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับมีราคาแพง ค่าประกันเหรียญก็จะมีราคาแพงเช่นกัน

แต่ดังที่ได้กล่าวไว้ในตัวอย่างข้างต้น ค่าสูงสุดที่จ่ายออกจากแผนคือปัจจัยจำกัด หากกรมธรรม์ของคุณมี coinsurance 20% ไม่ได้หมายความว่าคุณจะต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดในระหว่างปี เมื่อการใช้จ่ายของคุณถึงจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียกระเป๋าสูงสุดสำหรับปี คุณไม่จำเป็นต้องจ่ายอีกต่อไป ( ตราบใดที่คุณอยู่ในเครือข่ายและปฏิบัติตามสิ่งต่าง ๆ เช่น ข้อกำหนดการให้สิทธิ์ล่วงหน้า)

Medicare Part B coinsurance: ข้อยกเว้นสำหรับกฎการออกจากกระเป๋าสูงสุด

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงใช้กฎที่ จำกัด การจ่ายเงินสูงสุดในแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด (และกฎระเบียบที่ตามมาอนุญาตให้แผนยายยังคงมีผลบังคับใช้ แผนยายไม่อยู่ภายใต้ข้อ จำกัด ของกฎหมายเกี่ยวกับจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียก่อน ).

แต่เมดิแคร์ไม่อยู่ภายใต้กฎของ ACA สำหรับข้อจำกัดที่ต้องเสียก่อน และ Medicare ดั้งเดิมด้วยตัวมันเอง (โดยไม่มีแผน Medigap แผนเสริมที่นายจ้างสนับสนุน หรือความคุ้มครองเพิ่มเติมจาก Medicaid) ไม่ได้จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง

Medicare Part B มีการหักลดหย่อนเล็กน้อย จากนั้นจึงรับประกัน coinsurance 20% โดยไม่จำกัดจำนวนเงินที่จะได้รับ ส่วน B ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยนอก แต่รวมถึงบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงอย่างต่อเนื่อง เช่น การฟอกไตผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare ส่วนใหญ่มีความคุ้มครองเพิ่มเติม (หรือ Medicare Advantage ซึ่งจำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง) แต่ไม่มีความคุ้มครองเพิ่มเติม coinsurance สามารถเพิ่มค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองได้เป็นจำนวนมาก

Medicare Part A มีการหักลดหย่อนต่อระยะเวลาผลประโยชน์ซึ่งครอบคลุม 60 วันในโรงพยาบาล แต่จากนั้นผู้ป่วยจะต้องเริ่มจ่ายส่วนหนึ่งของบิลและไม่มีขีดจำกัดว่าผู้ป่วยจะได้รับค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน (โดยบังเอิญ) , Medicare หมายถึงค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลต่อวันของผู้ป่วยว่าเป็น “เงินประกัน” แต่เป็นจำนวนเงินคงที่—เหมือน copay— แทนที่จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด) เช่นเดียวกับกรณีของ Part B ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองอาจไม่สามารถจัดการได้ในกรณีที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน เว้นแต่ผู้ป่วยจะได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติมนอกเหนือจาก Medicare

เรียนรู้วิธีการคำนวณ coinsurance ประกันสุขภาพของคุณ