ความแตกต่างระหว่าง Deductible และ Coinsurance

แผนประกันสุขภาพจำนวนมากกำหนดให้สมาชิกต้องจ่ายเงินทั้งแบบหักลดหย่อนและประกันแบบเหรียญหากต้องการการรักษาพยาบาลประเภทต่างๆ การทำความเข้าใจความแตกต่างระหว่างการหักลดหย่อนและ coinsurance เป็นส่วนสำคัญในการรู้ว่าคุณจะต้องเป็นหนี้อะไรเมื่อคุณใช้ประกันสุขภาพ

การหักลดหย่อนและ coinsurance เป็นประเภทของการแบ่งปันต้นทุนการประกันสุขภาพ คุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ และแผนสุขภาพของคุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ พวกเขาแตกต่างกันในวิธีการทำงาน จำนวนเงินที่คุณต้องจ่าย และเมื่อคุณต้องจ่าย

Deductible คืออะไร?

การหักลดหย่อนคือจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายในแต่ละปีก่อนที่ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มต้นเต็มจำนวน (ในกรณีของ Medicare Part A—สำหรับการดูแลผู้ป่วยใน—การหักลดหย่อนจะนำไปใช้กับ “ช่วงผลประโยชน์” แทนที่จะเป็นปี) เมื่อคุณชำระเงินแบบหักลดหย่อนได้แล้ว แผนประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มรับส่วนแบ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ นี่คือวิธีการทำงาน

สมมุติว่าคุณมียอดหักลดหย่อนได้ $2,000 คุณจะเป็นไข้หวัดใหญ่ในเดือนมกราคมและไปพบแพทย์ ใบเรียกเก็บเงินของแพทย์คือ $200 หลังจากที่บริษัทประกันภัยของคุณปรับค่าใช้จ่ายแล้วเพื่อให้ตรงกับอัตราที่ตกลงกับแพทย์ของคุณ คุณมีหน้าที่รับผิดชอบการเรียกเก็บเงินทั้งหมดเนื่องจากคุณยังไม่ได้ชำระเงินส่วนแรกในปีนี้ (สำหรับตัวอย่างนี้ เราถือว่าแผนของคุณไม่มีค่าคอมมิชชันสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่จะนับค่าใช้จ่ายในส่วนที่หักของคุณแทน) . หลังจากจ่ายบิลค่าแพทย์ 200 ดอลลาร์ คุณจะเหลือ 1,800 ดอลลาร์เพื่อนำไปหักลดหย่อนรายปีของคุณ

(โปรดทราบว่าแพทย์ของคุณน่าจะเรียกเก็บเงินมากกว่า 200 เหรียญสหรัฐฯ แต่เนื่องจากเป็นอัตราที่ผู้ประกันตนมีกับแพทย์ของคุณตามที่ตกลงกันไว้ คุณต้องจ่ายเพียง 200 เหรียญสหรัฐฯ และนั่นคือทั้งหมดที่จะนับรวมในการหักลดหย่อนของคุณ ส่วนที่เหลือก็จะถูกตัดออกโดยแพทย์ สำนักงานเป็นส่วนหนึ่งของสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ กรณีนี้จะไม่เป็นเช่นนั้นหากแพทย์ไม่อยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการแผนประกันสุขภาพของคุณ)

ในเดือนมีนาคม คุณล้มและหักแขนของคุณ การเรียกเก็บเงินคือ $3,000 หลังจากใช้อัตราต่อรองของผู้ประกันตนแล้ว คุณจ่ายเงิน 1,800 ดอลลาร์ของบิลนั้นก่อนที่คุณจะได้หักลดหย่อนรายปีได้ 2,000 ดอลลาร์: 200 ดอลลาร์จากการรักษาไข้หวัดใหญ่ บวก 1,800 ดอลลาร์ของค่าแขนที่หัก ตอนนี้ประกันสุขภาพของคุณเริ่มต้นขึ้นและช่วยให้คุณชำระเงินส่วนที่เหลือได้ คุณยังคงต้องจ่ายส่วนที่เหลือบางส่วนด้วย coinsurance ซึ่งมีรายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง

ในเดือนเมษายน คุณจะได้รับการถอดนักแสดงออก บิลคือ $500 เนื่องจากคุณมีคุณสมบัติการหักลดหย่อนสำหรับปีแล้ว คุณจึงไม่ต้องจ่ายส่วนแรกในการหักของคุณอีกต่อไป ประกันสุขภาพของคุณจ่ายส่วนแบ่งเต็มของใบเรียกเก็บเงินนี้ โดยพิจารณาจากเงินประกันที่แบ่งตามแผนของคุณ (เช่น การแบ่ง 80/20 coinsurance หมายความว่าคุณจะจ่าย 20% ของใบเรียกเก็บเงิน และบริษัทประกันของคุณจะจ่าย 80% สมมติว่าคุณ ยังไม่ถึงขีดจำกัดสูงสุดของแผนของคุณ)

ในแผนส่วนใหญ่ คุณจะต้องจ่าย coinsurance และ/หรือ copays ต่อไปหลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนแล้ว การดำเนินการนี้จะดำเนินต่อไปจนกว่าคุณจะใช้จ่ายครบจำนวนสูงสุดในรอบปี

Coinsurance คืออะไร?

Coinsurance เป็นอีกประเภทหนึ่งของการแบ่งปันต้นทุนที่คุณจ่ายสำหรับส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ และประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ แต่ด้วย coinsurance คุณจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของบิล แทนที่จะเป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้ นี่คือวิธีการทำงาน

สมมติว่าคุณต้องจ่าย 30% coinsurance สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ คุณกรอกใบสั่งยาสำหรับยาราคา $100 (หลังจากที่บริษัทประกันของคุณตกลงกับร้านขายยาแล้ว) คุณจ่าย $30 ของบิลนั้น; ประกันสุขภาพของคุณจ่าย 70 เหรียญ

เนื่องจาก coinsurance เป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณ หากการดูแลของคุณมีราคาแพงมาก คุณจะต้องจ่ายมาก ตัวอย่างเช่น หากคุณมี coinsurance 25% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล และค่ารักษาพยาบาลของคุณคือ $40,000 คุณอาจมีหนี้ $10,000 ใน coinsurance หากแผนประกันสุขภาพของคุณมีวงเงินสูงสุด แต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้ปฏิรูประบบการประกันของเราในปี 2014 โดยกำหนดวงเงินใหม่ที่หมดกระเป๋าในแผนเกือบทั้งหมด

ค่าประกันของขนาดนั้นไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไป เว้นแต่คุณจะมีแผนสุขภาพแบบปู่ย่าตายาย หรือแผนประกันสุขภาพระยะสั้นที่ไม่ได้ควบคุมโดย ACA เลย

แผนอื่นๆ ทั้งหมดต้องจำกัดค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่ต้องเสียออกจากกระเป๋าของแต่ละคน (รวมถึงการหักลดหย่อน copays และ coinsurance) สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นในเครือข่ายไม่เกินจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าของแต่ละบุคคลสำหรับปีนั้น จำนวนนี้จัดทำดัชนีในแต่ละปีตามอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาล สำหรับปี 2564 เป็นเงิน 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลคนเดียว

ขีดจำกัดสูงสุดที่ต้องจ่ายออกไปนี้รวมถึงการแบ่งปันต้นทุนทั้งหมดสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจากผู้ให้บริการในเครือข่าย รวมถึงการหักลดหย่อนและ copays ของคุณ ดังนั้นการประกัน $10,000 สำหรับค่ารักษาพยาบาล $40,000 จะไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปในแผน ACA ที่ควบคุมไม่ได้อีกต่อไป ไม่ได้ปู่หรือย่า อย่างไรก็ตาม เมื่อเวลาผ่านไป ขีดจำกัดที่อนุญาตอาจถึงระดับนั้นอีกครั้งหากกฎไม่ได้รับการแก้ไขโดยฝ่ายนิติบัญญัติ (สำหรับมุมมอง วงเงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าในปี 2014 อยู่ที่ 6,350 ดอลลาร์ ดังนั้นจะเพิ่มขึ้น 37 % ตั้งแต่ปี 2557 ถึงปี 2565)

Deductible vs Coinsurance—ต่างกันอย่างไร?

การหักลดหย่อนจะสิ้นสุดลง แต่ coinsurance ดำเนินต่อไป (จนกว่าคุณจะถึงขีดสูงสุดที่ออกจากกระเป๋า)

เมื่อคุณพบค่าหักลดหย่อนสำหรับปีแล้ว คุณจะไม่ต้องชำระเงินค่าลดหย่อนใดๆ อีกจนกว่าจะถึงปีหน้า (หรือในกรณีของ Medicare Part A จนกว่าจะถึงช่วงผลประโยชน์ถัดไปของคุณ) เว้นแต่คุณจะเปลี่ยนไปใช้แผนประกันสุขภาพใหม่ กลางปี. คุณอาจยังคงต้องจ่ายค่าใช้จ่ายประเภทอื่น ๆ เช่น copayments หรือ coinsurance แต่คุณสามารถหักลดหย่อนได้สำหรับปี

คุณจะยังคงเป็นหนี้ coinsurance ทุกครั้งที่คุณได้รับบริการด้านสุขภาพ ครั้งเดียวที่ coinsurance หยุดลงคือเมื่อคุณถึงค่าสูงสุดของนโยบายการประกันสุขภาพของคุณ ซึ่งถือเป็นเรื่องปกติและจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อคุณมีค่ารักษาพยาบาลที่สูงมากเท่านั้น

การหักลดหย่อนได้รับการแก้ไข แต่ coinsurance เป็นตัวแปร

การหักลดหย่อนของคุณเป็นจำนวนเงินที่แน่นอน แต่ coinsurance ของคุณเป็นจำนวนเงินผันแปร หากคุณมีเงินหัก 1,000 ดอลลาร์ ก็ยังเป็น 1,000 ดอลลาร์ ไม่ว่าบิลจะมากขนาดไหน คุณรู้เมื่อคุณลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพว่าค่าลดหย่อนของคุณจะเป็นเท่าใด

แม้ว่าคุณจะรู้ว่าอัตราร้อยละของ coinsurance ของคุณเป็นเท่าใดเมื่อคุณลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพ คุณจะไม่ทราบว่าคุณเป็นหนี้เงินจริงสำหรับบริการใด ๆ จนกว่าคุณจะได้รับบริการนั้นและใบเรียกเก็บเงิน เนื่องจาก coinsurance ของคุณเป็นจำนวนเงินที่เปลี่ยนแปลงได้ – เปอร์เซ็นต์ของบิล – ยิ่งบิลสูง คุณก็ยิ่งจ่ายใน coinsurance มากขึ้นเท่านั้น สิ่งนี้ทำให้การประกัน coinsurance มีความเสี่ยงสำหรับคุณเนื่องจากยากต่อการกำหนดงบประมาณ ตัวอย่างเช่น หากคุณมีใบเรียกเก็บเงินค่าผ่าตัด 20,000 ดอลลาร์ ค่าประกันเหรียญ 30% ของคุณจะมีมูลค่าสูงถึง 6,000 ดอลลาร์

แต่ขอย้ำอีกครั้งว่า ตราบใดที่แผนของคุณไม่ได้พัฒนาต่อยอดมาจากแผนเดิม ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียทั้งหมดจะต้องไม่เกิน 8,550 ดอลลาร์ในปี 2564 ตราบใดที่คุณอยู่ในเครือข่ายและปฏิบัติตามกฎของบริษัทประกันสำหรับสิ่งต่างๆ เช่น การอ้างอิงและก่อนหน้า การอนุญาต และนั่นคือขีดจำกัดสูงสุดที่อนุญาตภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง แผนจำนวนมากจะจำกัดค่าใช้จ่ายที่คุณต้องจ่ายเองให้ต่ำกว่าระดับนั้น

Deductible vs Coinsurance มีความคล้ายคลึงกันอย่างไร?

ทั้ง deductibles และ coinsurance เป็นวิธีเพื่อให้แน่ใจว่าคุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ การหักลดหย่อนและ coinsurance ช่วยลดจำนวนเงินที่แผนประกันสุขภาพของคุณจ่ายให้กับการดูแลของคุณโดยทำให้คุณหยิบส่วนหนึ่งของแท็บ สิ่งนี้เป็นประโยชน์ต่อแผนสุขภาพของคุณเนื่องจากจ่ายน้อยลง แต่ยังเพราะคุณมีโอกาสน้อยที่จะได้รับบริการด้านสุขภาพที่ไม่จำเป็นหากคุณต้องจ่ายเงินของคุณเองเพื่อนำไปเรียกเก็บเงิน

คุณชำระเงินตามอัตราคิดลด ไม่ใช่อัตราที่เรียกเก็บเงิน

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะต่อรองส่วนลดจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในเครือข่ายผู้ให้บริการของตน ทั้งการหักลดหย่อนและ coinsurance ของคุณคำนวณจากอัตราคิดลด ไม่ใช่อัตราขายปลีกที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์เรียกเก็บเงิน

ตัวอย่างเช่น สมมติว่าอัตราการขายปลีกสำหรับการสแกนด้วย MRI ที่ศูนย์การถ่ายภาพในพื้นที่ของคุณคือ 800 ดอลลาร์ แผนสุขภาพของคุณต่อรองราคาส่วนลด 600 ดอลลาร์ เมื่อคุณได้รับ MRI หากคุณยังไม่ได้รับการหักลดหย่อน คุณจะต้องจ่าย $600 สำหรับ MRI $600 นั้นจะนำไปหักลดหย่อนรายปีของคุณ หากคุณพบว่าสามารถหักลดหย่อนได้แล้ว แต่มีประกันคอยน์อยู่ที่ 20% แสดงว่าคุณเป็นหนี้ 120 ดอลลาร์ (นั่นคือ 20% ของอัตรา 600 ดอลลาร์ที่บริษัทประกันของคุณได้เจรจาเรื่อง MRI) อีก 200 ดอลลาร์จะถูกหักออกโดยศูนย์ภาพและจะไม่นับว่าเป็นจำนวนเงินที่คุณค้างชำระหรือจำนวนเงินที่คุณยังคงต้องจ่ายสำหรับจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าของคุณ

ด้วยเหตุนี้จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องรอเพื่อชำระค่ารักษาพยาบาลของคุณจนกว่าค่ารักษาพยาบาลจะถูกส่งไปยังบริษัทประกันของคุณเพื่อดำเนินการ (ค่าคอมมิชชันจะต่างกัน คุณมักจะจ่ายในขณะที่ให้บริการ เนื่องจากเป็นจำนวนเงินที่คุณกำหนดไว้อย่างแน่นอน เป็นหนี้โดยไม่คำนึงถึงจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนของคุณถูกตัดออกในระหว่างขั้นตอนการเรียกเก็บเงิน)

บริษัทประกันของคุณจะประมวลผลใบเรียกเก็บเงินและกำหนดจำนวนเงินที่ควรจะหักออก คุณควรจะจ่ายเป็นจำนวนเท่าใด—สำหรับส่วนหักลดหย่อนของคุณหรือเป็นส่วนของเงินประกันของคุณ—และบริษัทประกันควรจ่ายเท่าไร ถ้ามี ข้อมูลนี้จะถูกส่งไปยังผู้ให้บริการทางการแพทย์และถึงคุณตามคำอธิบายของผลประโยชน์ จากนั้นคุณควรได้รับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ตามการคำนวณของผู้ประกันตน