ระบบการชำระเงินของ Healthcare Capitation ทำงานอย่างไร

Capitation เป็นระบบการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่แพทย์หรือโรงพยาบาลจะได้รับเงินจำนวนคงที่ต่อผู้ป่วยหนึ่งรายตามระยะเวลาที่กำหนดโดยผู้ประกันตนหรือสมาคมแพทย์

โดยจะจ่ายให้แพทย์หรือที่เรียกว่าแพทย์ดูแลหลัก (PCP) เป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายที่ลงทะเบียน ไม่ว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลหรือไม่ก็ตาม PCP มักจะทำสัญญากับองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) ประเภทหนึ่งที่เรียกว่าสมาคมปฏิบัติอิสระ (IPA) ซึ่งมีบทบาทในการรับสมัครผู้ป่วย

จำนวนค่าตอบแทนขึ้นอยู่กับการใช้รักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยที่คาดหวังของผู้ป่วยแต่ละรายในกลุ่ม โดยมีค่าใช้จ่ายในการใช้งานที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีความต้องการทางการแพทย์ที่คาดหวังมากขึ้น

ตัวอย่างของ Healthcare Capation

ตัวอย่างของรูปแบบการบรรยายสรุปคือ IPA ซึ่งต่อรองค่าธรรมเนียม 500 ดอลลาร์ต่อปีต่อผู้ป่วยหนึ่งรายด้วย PCP ที่ได้รับอนุมัติ สำหรับกลุ่ม HMO ที่ประกอบด้วยผู้ป่วย 1,000 ราย PCP จะได้รับเงิน 500,000 เหรียญสหรัฐต่อปี และในทางกลับกัน คาดว่าจะให้บริการทางการแพทย์ที่ได้รับอนุญาตทั้งหมดแก่ผู้ป่วย 1,000 รายในปีนั้น

หากผู้ป่วยแต่ละรายใช้บริการด้านสุขภาพมูลค่า 2,000 ดอลลาร์ การปฏิบัติจะจบลงด้วยการสูญเสีย 1,500 ดอลลาร์สำหรับผู้ป่วยรายนั้น ในทางกลับกัน หากบุคคลใดใช้บริการดูแลสุขภาพมูลค่าเพียง 10 ดอลลาร์ แพทย์ก็จะสามารถทำกำไรได้ 490 ดอลลาร์

ความสามารถในการทำกำไรที่คาดการณ์ไว้สำหรับโมเดลนี้จะขึ้นอยู่กับจำนวนการดูแลสุขภาพที่กลุ่มต้องการในท้ายที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยที่มีอาการป่วยอยู่ก่อนแล้วมักจะผสมกับคนที่อายุน้อยกว่าและมีสุขภาพดี ผลกำไรที่คาดหวังในบางครั้งอาจมาบรรจบกันจากกำไรจริง

มีทั้งความสัมพันธ์หลักและรอง:

• คำบรรยายใต้ภาพหลักคือความสัมพันธ์ที่ PCP จ่ายโดยตรงจาก IPA สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายที่ตัดสินใจใช้แนวทางปฏิบัตินั้น

• คำบรรยายใต้ภาพเป็นส่วนที่ผู้ให้บริการรองที่ได้รับอนุมัติจาก IPA (เช่น ห้องปฏิบัติการ หน่วยรังสีวิทยา หรือผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์) จะได้รับเงินจากการเป็นสมาชิกที่ลงทะเบียนของ PCP เมื่อใช้

มีแม้กระทั่ง PCPs ที่ทำสัญญาภายใต้แบบจำลองสุขภาพเชิงป้องกันซึ่งได้รับรางวัลทางการเงินมากกว่าสำหรับการป้องกันมากกว่าการรักษาความเจ็บป่วย ในรูปแบบนี้ PCP จะได้รับประโยชน์สูงสุดจากการหลีกเลี่ยงขั้นตอนทางการแพทย์ที่มีราคาแพง

ประโยชน์ของระบบคำบรรยาย

กลุ่มที่มีแนวโน้มว่าจะได้รับประโยชน์สูงสุดจากระบบการให้ทุนด้านการรักษาพยาบาลคือ HMOs และ IPA

ประโยชน์หลักสำหรับแพทย์คือต้นทุนการทำบัญชีที่ลดลง แพทย์ที่ทำสัญญากับ IPA ไม่จำเป็นต้องดูแลเจ้าหน้าที่เรียกเก็บเงินที่ใหญ่ขึ้น และไม่ต้องรอการชำระเงินคืนสำหรับบริการของแพทย์ การบรรเทาค่าใช้จ่ายและความยุ่งยากเหล่านี้สามารถช่วยให้การปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นด้วยค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานโดยรวมที่ลดลง

ประโยชน์ของ IPA คือไม่สนับสนุนให้ PCP ให้การดูแลเกินความจำเป็น หรือใช้ขั้นตอนที่มีค่าใช้จ่ายสูงซึ่งอาจไม่ได้ผลมากไปกว่าการดูแลที่ไม่แพง ช่วยลดความเสี่ยงของการเรียกเก็บเงินที่มากเกินไปสำหรับขั้นตอนที่อาจจำเป็นหรือไม่จำเป็น

ประโยชน์หลักสำหรับผู้ป่วยคือการหลีกเลี่ยงขั้นตอนที่ไม่จำเป็นและมักใช้เวลานานซึ่งอาจทำให้ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเพิ่มขึ้น

ข้อเสียของระบบคำบรรยาย

ความกังวลหลักประการหนึ่งเกี่ยวกับการให้การรักษาพยาบาล (และการร้องเรียนที่สะท้อนโดยผู้ลงทะเบียนจำนวนมากใน HMOs) คือการปฏิบัติดังกล่าวจูงใจแพทย์ให้ลงทะเบียนผู้ป่วยให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยเหลือเวลาน้อยลงและน้อยลงในการพบผู้ป่วยจริงๆ

ไม่ใช่เรื่องแปลก เช่น การได้ยินผู้ป่วย HMO บ่นเกี่ยวกับการนัดหมายที่ใช้เวลาไม่เกินสองสามนาที หรือแพทย์ที่เสนอการวินิจฉัยโดยไม่ต้องสัมผัสหรือตรวจผู้ป่วยเลย

แม้ว่าจุดมุ่งหมายในวงกว้างของการยอมจำนนอาจเป็นการกีดกันค่าใช้จ่ายและการใช้จ่ายที่มากเกินไป (ซึ่งทั้งสองอย่างนี้อาจส่งผลต่อต้นทุนของเบี้ยประกัน) แต่ก็อาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วยแต่ละรายที่ต้องการการดูแลที่เพิ่มขึ้น

เพื่อเพิ่มผลกำไร การปฏิบัติทางการแพทย์อาจเปลี่ยนแปลงวิธีปฏิบัติต่อผู้ป่วยหรือส่งเสริมนโยบายที่ไม่รวมขั้นตอนที่ผู้ป่วยอาจได้รับ กลายเป็นรูปแบบหนึ่งของการปันส่วนการรักษาพยาบาลโดยที่ระดับการดูแลโดยรวมอาจลดลงเพื่อให้ได้รับผลประโยชน์ทางการเงินมากขึ้น

บางคนโต้แย้งว่าการให้ทุนเป็นรูปแบบการรักษาพยาบาลที่คุ้มค่าใช้จ่ายและมีความรับผิดชอบมากกว่า และยังมีหลักฐานสนับสนุนข้อเรียกร้องนี้ การทบทวนการศึกษาในปี 2552 รายงานว่าการให้ทุนในกลุ่มที่มีความต้องการด้านการรักษาพยาบาลในระดับปานกลางมีความคุ้มทุนมากที่สุด โดยมีแนวทางปฏิบัติที่รายงานการเจ็บป่วยน้อยลงและลงทะเบียนเรียนมากกว่าวิธีคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

ในทางตรงกันข้าม การศึกษาจากศูนย์เพื่อการศึกษาการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพในกรุงวอชิงตัน ดี.ซี. รายงานว่าแพทย์มากถึง 7% ลดการใช้บริการของพวกเขาอย่างแข็งขันอันเป็นผลมาจากแรงจูงใจทางการเงินและสรุปว่า “รายได้ของกลุ่มในรูปของทุนสัมพันธ์กับ แรงจูงใจในการลดการบริการ”