ประกันสุขภาพแบบประกันตนเองคืออะไร?

นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ทำประกันตนเอง

เมื่อนายจ้างต้องการเสนอประกันสุขภาพให้กับคนงาน พวกเขามีทางเลือกสองทาง: แผนประกันตนเอง หรือที่เรียกว่าแผนประกันตนเอง หรือแผนประกันเต็มรูปแบบ

คู่กับลูกกรอกเอกสารประกันสุขภาพ — รูปภาพ Kate_Sept2004 / Getty

ประกันสุขภาพแบบประกันตนเองคืออะไร?

การประกันสุขภาพแบบประกันตนเองหมายความว่านายจ้างใช้เงินของตนเองเพื่อชดเชยค่าสินไหมทดแทนของพนักงาน นายจ้างที่ประกันตนเองส่วนใหญ่ทำสัญญากับบริษัทประกันภัยหรือผู้ดูแลระบบบุคคลที่สามอิสระ (TPA) เพื่อบริหารจัดการแผน แต่เงินค่าสินไหมทดแทนตามจริงจะครอบคลุมโดยเงินของนายจ้าง

ผู้ประกันตนเต็มหมายความว่านายจ้างซื้อประกันสุขภาพจาก บริษัท ประกันเชิงพาณิชย์และ บริษัท ประกันภัยจะรับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องสุขภาพของพนักงาน

จากการวิเคราะห์ของ Kaiser Family Foundation ปี 2020 พบว่า 67% ของพนักงานในสหรัฐฯ ที่มีการประกันสุขภาพโดยนายจ้างอยู่ในแผนประกันตนเอง (เพิ่มขึ้นจาก 61% ในปีก่อน) ธุรกิจส่วนใหญ่ที่มีพนักงาน 200 คนขึ้นไปเป็นผู้ประกันตน โดย 84% ของพนักงานที่ได้รับการคุ้มครองในธุรกิจเหล่านี้ลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเอง อย่างไรก็ตาม ในบรรดาธุรกิจที่มีพนักงานน้อยกว่า 200 คน มีเพียง 23% ของคนงานที่ได้รับความคุ้มครองเท่านั้นที่อยู่ในแผนประกันตนเอง (ซึ่งเพิ่มขึ้นจาก 13% ในปี 2561)

เรื่องนี้สมเหตุสมผล เนื่องจากธุรกิจขนาดใหญ่มักเป็นธุรกิจที่มีความสามารถทางการเงินในการรับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของพนักงาน แต่สำหรับนายจ้างที่สามารถทำได้ การทำประกันตนเองสามารถให้เงินออมรวมทั้งตัวเลือกในการปรับแต่งแผนสุขภาพให้เหมาะสมกับความต้องการของนายจ้างและลูกจ้าง

และผู้ประกันตนและ TPAs ที่ทำสัญญากับธุรกิจที่ประกันตนเองกำลังเสนอผลิตภัณฑ์ที่ช่วยให้ธุรกิจขนาดเล็กสามารถประกันตนเองได้ง่ายขึ้นรวมถึงความคุ้มครองแบบหยุดขาดทุน (หรือที่เรียกว่าประกันต่อ) ที่คืนเงินให้นายจ้างในกรณีที่มีการเรียกร้องจำนวนมาก และแพ็คเกจความคุ้มครองที่ได้รับทุนสนับสนุนระดับที่ช่วยขจัดความผันผวนของต้นทุนการเคลมที่แผนประกันตนเองอาจเผชิญได้

วิธีการควบคุมแผนประกันตนเอง

แผนประกันสุขภาพแบบประกันเต็มรูปแบบส่วนใหญ่ได้รับการควบคุมในระดับรัฐ แม้ว่าจะมีมาตรฐานขั้นต่ำของรัฐบาลกลางหลายแบบ (ที่มีอยู่ในกฎหมายเช่น HIPAA, COBRA และ ACA) ที่ใช้บังคับเช่นกัน

แผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเองไม่อยู่ภายใต้กฎหมายและการกำกับดูแลของรัฐ แต่กลับถูกควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA (พรบ.การรักษาความมั่นคงด้านรายได้ของพนักงาน) และบทบัญญัติต่างๆ ในกฎหมายของรัฐบาลกลางอื่นๆ เช่น HIPAA และ ACA

แต่ละรัฐมีกฎหมายและระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการประกันสุขภาพของตนเอง และแผนที่ควบคุมโดยรัฐที่ขายภายในรัฐนั้นอยู่ภายใต้การดูแลของกรรมาธิการการประกันของรัฐ แต่กฎหมายและระเบียบข้อบังคับของรัฐเกี่ยวข้องกับแผนประกันเต็มรูปแบบเท่านั้น ไม่สามารถใช้กับแผนประกันตนเองได้

ตัวอย่างเช่น เมื่อรัฐกำหนดกฎเกณฑ์เพื่อจำกัดการเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิด หรือกำหนดให้แผนประกันสุขภาพครอบคลุมการทำหมันหรือการรักษาภาวะมีบุตรยาก ข้อกำหนดนี้ใช้ไม่ได้กับแผนประกันตนเอง และสองในสามของผู้ที่มีประกันสุขภาพโดยนายจ้างจะได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนประกันตนเอง

ซึ่งบางครั้งอาจทำให้เกิดความคับข้องใจและสับสน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อบุคคลอยู่ในสถานะที่อาณัติประกันใหม่หรือกฎหมายสร้างความตื่นเต้นและการรายงานข่าวอย่างมีนัยสำคัญ และผู้อยู่อาศัยที่มีแผนประกันตนเองอาจไม่ทราบว่ากฎใหม่นี้ใช้ไม่ได้กับ ความคุ้มครองของพวกเขา

ข้อบังคับที่ใช้กับแผนประกันตนเอง

มีมาตรฐานขั้นต่ำขั้นพื้นฐานของรัฐบาลกลางที่ใช้กับแผนประกันตนเอง ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆ เช่น กฎ HIPAA ที่ห้ามแผนการที่นายจ้างสนับสนุนไม่ให้ปฏิเสธพนักงานที่มีสิทธิ์ (หรืออยู่ในความอุปการะ) ตามประวัติทางการแพทย์ และกฎ ACA ที่ห้ามแผนไม่ให้กำหนดระยะเวลารอสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

พระราชบัญญัติการเลือกปฏิบัติในการตั้งครรภ์มีผลกับแผนสุขภาพทั้งหมดที่มีพนักงานตั้งแต่ 15 คนขึ้นไป รวมถึงแผนประกันตนเอง นอกเหนือจากบทบัญญัติการไม่เลือกปฏิบัติอื่นๆ กฎหมายกำหนดให้แผนประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุนให้ครอบคลุมการคลอดบุตร (กฎหมายไม่ได้กำหนดให้นายจ้างรายย่อยต้องเสนอความคุ้มครอง แต่ถ้าทำได้ จะต้องรวมถึงผลประโยชน์การคลอดบุตรด้วย)

แผนประกันตนเองยังอยู่ภายใต้COBRA (สมมติว่ากลุ่มมีพนักงานตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป) ซึ่งหมายความว่าพนักงานที่มีสิทธิ์และผู้ที่อยู่ในความอุปการะสามารถเลือกที่จะให้ความคุ้มครองต่อไปได้หากเหตุการณ์การเปลี่ยนแปลงชีวิตอาจส่งผลให้มีการยกเลิกความคุ้มครอง

พระราชบัญญัติการตอบสนองต่อ Coronavirus ครั้งแรกของครอบครัวกำหนดให้แผนสุขภาพเกือบทั้งหมด รวมถึงแผนประกันตนเอง ยกเว้นการแบ่งปันต้นทุนสำหรับการทดสอบ COVID-19 ซึ่งหมายความว่าผู้สมัครไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานหรือการทดสอบเอง

กฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับใหม่เพื่อคุ้มครองผู้บริโภคจากกรณีของการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจส่วนใหญ่มีผลบังคับใช้ในปี 2565 และนำไปใช้กับแผนประกันตนเองและแผนประกันเต็มจำนวน รัฐต่างๆ ได้ดำเนินการแล้วเพื่อจำกัดการเรียกเก็บเงินยอดเซอร์ไพรส์ แต่กฎของรัฐมีผลกับแผนประกันเต็มรูปแบบเท่านั้น กฎของรัฐบาลกลางฉบับใหม่ให้การคุ้มครองผู้บริโภคในรัฐที่ยังไม่ได้ดำเนินการ และยังคุ้มครองผู้ที่มีประกันตนเองด้วย

บทบัญญัติของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงหลายฉบับมีผลกับแผนประกันตนเองในลักษณะเดียวกับที่ใช้กับแผนประกันเต็มรูปแบบ ซึ่งรวมถึง:

ขีดจำกัดสูงสุดที่ต้องเสียกระเป๋า (เว้นแต่แผนจะเป็นแบบปู่หรือย่ายาย)
ข้อกำหนดที่อนุญาตให้ผู้ติดตามอยู่ในแผนได้จนกว่าจะมีอายุครบ 26 ปี โดยถือว่าแผนเสนอความคุ้มครองที่ขึ้นต่อกัน
ข้อกำหนดที่แผนที่ไม่ใช่ปู่ให้เข้าถึงกระบวนการตรวจสอบภายในและภายนอกหากการเรียกร้องของสมาชิกหรือการขออนุมัติล่วงหน้าถูกปฏิเสธ
ข้อกำหนดอาณัตินายจ้างของ ACA ดังนั้นหากนายจ้างมีพนักงานเต็มเวลาเทียบเท่า 50 คนขึ้นไป ความคุ้มครองที่พวกเขาเสนอจะต้องมีราคาที่เอื้อมถึงได้และกำหนดมูลค่าขั้นต่ำไว้ มิเช่นนั้นนายจ้างอาจถูกปรับโทษได้

ข้อบังคับที่ไม่ใช้กับแผนประกันตนเอง

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น โดยทั่วไปแล้วกฎหมายและข้อบังคับของรัฐจะนำไปใช้กับแผนประกันเต็มรูปแบบเท่านั้น แผนประกันตนเองไม่อยู่ภายใต้แผน แม้ว่าบางครั้งอาจมีตัวเลือกสำหรับแผนประกันตนเองเพื่อเลือกปฏิบัติตามข้อกำหนดเหล่านี้

นอกจากนี้ยังมีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางบางอย่างที่ใช้ไม่ได้กับแผนประกันตนเอง ตัวอย่างบางส่วน ได้แก่ :

กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ใช้ไม่ได้กับแผนประกันตนเอง
แผนประกันตนเองไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (ยกเว้นการดูแลป้องกัน ซึ่งต้องครอบคลุม—ไม่มีการแบ่งปันต้นทุน—สำหรับแผนที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด) ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นใดๆ ที่คุ้มครองไม่สามารถจำกัดวงเงินรายปีหรือตลอดอายุของผลประโยชน์ได้ ซึ่งเหมือนกับกฎเกณฑ์สำหรับแผนประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่ และแผนประกันตนเองส่วนใหญ่เป็นแผนกลุ่มใหญ่เช่นกัน นายจ้างบางรายที่อาจจะต้องซื้อความคุ้มครองในตลาดกลุ่มเล็กได้เลือกที่จะประกันตัวเอง ซึ่งหมายความว่าพวกเขามีตัวเลือกที่จะไม่รวมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดไว้ในความคุ้มครองของตน (ในทั้งหมดยกเว้นสี่รัฐ “กลุ่มใหญ่ ” หมายถึงพนักงาน 51 คนขึ้นไป ในแคลิฟอร์เนีย โคโลราโด นิวยอร์ก และเวอร์มอนต์ หมายถึงพนักงาน 101 คนขึ้นไป)
ขีด จำกัด ของเบี้ยประกันภัยสามต่อหนึ่ง (การจำกัดเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้สูงอายุที่ลงทะเบียนไม่เกินสามเท่าของเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้สมัครที่อายุน้อยกว่า) ไม่สามารถใช้กับแผนประกันตนเองได้ แผนเหล่านี้ใช้ไม่ได้กับแผนกลุ่มใหญ่ และอีกครั้ง แผนประกันตนเองส่วนใหญ่จะเสนอโดยนายจ้างรายใหญ่ หากนายจ้างรายย่อยเลือกที่จะประกันตัวเอง พวกเขาจะไม่ถูกจำกัด ACA ว่าเบี้ยประกันจะแตกต่างกันมากน้อยเพียงใดตามอายุ

การบริหารบุคคลที่สาม

นายจ้างที่ประกันตนเองส่วนใหญ่เป็นพันธมิตรกับผู้ดูแลระบบบุคคลที่สาม (TPA) เพื่อจัดการการเรียกร้อง การเจรจาเครือข่าย และการบริหารโดยรวมของแผน (ผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยาเป็นประเภทของ TPA)

บริษัทประกันภัยหรือบริษัทอิสระสามารถให้บริการ TPA ได้ แผนประกันตนเองสามารถเช่าข้อตกลงเครือข่ายจากผู้ให้บริการประกันภัยที่จัดตั้งขึ้น ซึ่งมักเป็นส่วนหนึ่งของบริการที่ TPA ให้บริการ

เนื่องจาก TPA และข้อตกลงเครือข่าย ผู้เข้าร่วมแผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเองอาจไม่ทราบว่าตนอยู่ในแผนประกันตนเอง เนื่องจากเอกสารแผนของผู้ลงทะเบียนและบัตรประจำตัวอาจระบุว่า Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna หรือ Humana เป็นเรื่องปกติที่ผู้ลงทะเบียนจะถือว่าผู้ประกันตนที่ระบุไว้ในบัตรประจำตัวของตนให้ความคุ้มครองและรับความเสี่ยงในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่อาจเกิดขึ้นสำหรับกลุ่ม

ท่ามกลางการระบาดใหญ่ของโควิด-19 รัฐบาลกลางได้ออกกฎหมายที่กำหนดให้แผนประกันสุขภาพเกือบทั้งหมด รวมถึงแผนประกันตนเอง เพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการตรวจโควิด-19 หลังจากนั้นไม่นาน บริษัทประกันจำนวนมากทั่วประเทศประกาศว่าพวกเขาจะยกเว้นการแบ่งปันต้นทุนสำหรับการรักษา COVID-19 ซึ่งมีราคาแพงกว่าการทดสอบอย่างเห็นได้ชัด แต่สำหรับแผนประกันตนเองที่บริหารโดยบริษัทเหล่านั้น สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการแบ่งปันต้นทุนที่ยกเว้นจะใช้ได้ก็ต่อเมื่อนายจ้างเลือกรับเท่านั้น นี่เป็นอีกจุดหนึ่งของความสับสนที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากผู้ที่มีแผนประกันตนเองซึ่งบริหารงานโดยบริษัทประกันรายใหญ่ ไม่ได้ตระหนักเสมอว่าแผนของพวกเขาเป็นการประกันตนเอง

หากนายจ้างเป็นผู้ประกันตน (ซึ่งโดยปกติในกรณีที่นายจ้างมีพนักงานมากกว่า 200 คน) แท้จริงแล้วเป็นนายจ้างที่รับความเสี่ยงในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน—บริษัทประกันภัยที่ระบุในบัตรประจำตัวจะได้รับเงินเพียงเพื่อดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน จัดการข้อตกลงเครือข่าย ฯลฯ

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น นายจ้างอาจจ่ายเงินให้บริษัทประกันสำหรับความคุ้มครอง stop-loss ที่จะเริ่มขึ้นหากค่าสินไหมทดแทนถึงจุดหนึ่ง (คุณสามารถคิดได้ว่าเป็นกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับกรมธรรม์ประกันภัย) หรือการจัดระดับเงินทุน ที่ช่วยทำให้ค่าใช้จ่ายในการเคลมราบรื่นขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ด้วยเส้นแบ่งที่ไม่ชัดเจนระหว่างแผนประกันเต็มรูปแบบกับแผนประกันตนเอง จึงไม่น่าแปลกใจที่แม้แต่นายจ้างรายย่อยบางรายที่ใช้ข้อตกลงระดับเงินทุนจะไม่ทราบว่าแผนของตนเป็นแบบประกันตนเอง