ภาพรวมประกันสุขภาพทางการแพทย์ที่สำคัญ

การประกันสุขภาพที่สำคัญคือการประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยร้ายแรงหรือการรักษาในโรงพยาบาล

การประกันสุขภาพที่สำคัญคือคำศัพท์ที่ใช้ในอดีตเพื่ออธิบายแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมซึ่งครอบคลุมการดูแลที่จำเป็นที่สุด เนื่องจากมีการนำพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงมาใช้ จึงมักใช้คำว่า “ความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ” แทน แม้ว่าจะไม่สามารถใช้แทนกันได้ทั้งหมด

ความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำคือสิ่งที่คุณต้องมีระหว่างปี 2014 ถึง 2018 เพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษของ ACA สำหรับการไม่มีประกัน แม้ว่าอาณัติส่วนบุคคลของ ACA ยังคงมีอยู่ แต่บทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการไม่มีความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำถูกกำจัดออกไปเมื่อสิ้นปี 2561 (บางรัฐมีบทลงโทษของตนเอง) แต่แนวคิดเรื่องความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากเหตุการณ์ในชีวิตที่มีคุณสมบัติหลายอย่างจะเรียกช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษเฉพาะในกรณีที่คุณมีความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำที่มีผลอยู่แล้วก่อนกิจกรรมที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนด

ยกเว้นการประกันสุขภาพระยะสั้น (อธิบายไว้ด้านล่าง) แผนประกันสุขภาพหลักๆ ทั้งหมดถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น

ประกันสุขภาพ “ของจริง”

การประกันสุขภาพที่สำคัญในแง่ของฆราวาสคือสิ่งที่คนทั่วไปคิดว่าการประกันสุขภาพ “ของจริง” ไม่รวมถึงแผนผลประโยชน์ที่จำกัด แผนการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน แผนทันตกรรม/การมองเห็น อาหารเสริมสำหรับอุบัติเหตุ หรือแผนเจ็บป่วยร้ายแรง ซึ่งไม่มีการควบคุมโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

แผนการรักษาที่สำคัญมักมีจำนวนเงินที่กำหนดไว้หรือนำไปหักลดหย่อนได้ ซึ่งผู้ป่วยต้องรับผิดชอบในการชำระเงิน เมื่อชำระเงินค่าหักลดหย่อนแล้ว แผนจะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลส่วนที่เหลือส่วนใหญ่ โดยปกติจะมี coinsurance หลังจากที่หักลดหย่อนได้ซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของบิล (20% เป็นจำนวนเงินทั่วไป) และ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายเงินส่วนที่เหลือ เมื่อค่าใช้จ่ายทั้งหมดในเครือข่ายของผู้ป่วย (รวมถึงการหักลดหย่อน ประกันเหรียญ และ copays ที่เกี่ยวข้อง) ถึงขีดจำกัดสูงสุดของแผน แผนประกันสุขภาพจะจ่าย 100% ของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมของผู้ป่วยสำหรับส่วนที่เหลือ ของปี.

ในปี 2020 แผนงานที่สอดคล้องกับ ACA ทั้งหมดต้องจำกัดค่าใช้จ่ายในเครือข่ายที่ต้องจ่ายเอง (สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น) ไม่เกิน 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลธรรมดา และ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวในปี พ.ศ. 2564 ขีดจำกัดสูงสุดสำหรับค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองจะเพิ่มขึ้นเป็น 8,550 เหรียญสำหรับบุคคลและ 17,100 เหรียญสำหรับครอบครัว

แผนการรักษาที่สำคัญที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของ ACA (เช่น แผนปู่ย่าตายายและแผนปู่) สามารถมีขีดจำกัดที่เกินจากกระเป๋าได้ แต่คงเป็นเรื่องผิดปกติอย่างมากที่แผนเหล่านี้จะมีต้นทุนที่ต้องจ่ายเองโดยไม่จำกัด (โปรดทราบว่า Medicare แบบดั้งเดิมที่ไม่มีอาหารเสริม Medigap ไม่ได้จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน แต่นี่ไม่ใช่รูปแบบที่ประกันเอกชนมักจะปฏิบัติตาม)

แผนการรักษาที่สำคัญสามารถมีความแข็งแกร่งมาก โดยมีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเพียงเล็กน้อย แต่ยังรวมถึงแผนประกันสุขภาพที่สามารถนำไปหักลดหย่อนได้สูงซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของ HSA และแผนภัยพิบัติตามที่ ACA กำหนด

แผนการแพทย์ที่สำคัญกับแผนที่ไม่ครอบคลุมทางการแพทย์ที่สำคัญ

ไม่มีคำจำกัดความอย่างเป็นทางการสำหรับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ แต่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าแผนความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ (ซึ่งกำหนดไว้) กำลังให้ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

แต่ถึงกระนั้น ก็ไม่มีกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดและรวดเร็วที่ใช้กับความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำ ในแง่ของสิ่งที่ต้องครอบคลุมในแผน แผนงานที่สอดคล้องกับ ACA มีการกำหนดไว้อย่างชัดเจนมากขึ้น แต่แผนที่สอดคล้องกับ ACA เป็นเพียงส่วนย่อยของความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ (และความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ)

โดยเฉพาะแผนสุขภาพคุณปู่และย่ายายเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญและเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น แต่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทุกสิ่งที่แผนตาม ACA จำเป็นต้องครอบคลุม

และแม้แต่แผนตาม ACA กฎก็แตกต่างกันสำหรับแผนกลุ่มใหญ่กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย ตัวอย่างเช่น แผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA ในขณะที่แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย แต่ทั้งหมดนับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น ในเกือบทุกกรณี พวกเขาจะได้รับการพิจารณาให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่สำคัญ แม้ว่านายจ้างรายใหญ่บางรายจะเสนอแผนประกันสุขภาพที่ “ผอมบาง” เพื่อพยายามหลีกเลี่ยงบทลงโทษที่มีนัยสำคัญของนายจ้างก็ตาม นโยบาย “ผอมบาง” เหล่านี้ไม่ได้ให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมและไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ นายจ้างยังคงต้องถูกลงโทษภายใต้อาณัติของนายจ้างหากพวกเขาเสนอแผนเหล่านี้ แต่อาจเป็นโทษน้อยกว่าที่พวกเขาต้องเผชิญหากพวกเขาไม่ได้เสนอความคุ้มครองเลย

ในทางกลับกัน สิ่งต่างๆ เช่น แผนสวัสดิการที่จำกัด แผนการชดใช้ค่าเสียหายแบบตายตัว อาหารเสริมสำหรับอุบัติเหตุ แผนทันตกรรม/การมองเห็น และแผนการเจ็บป่วยที่สำคัญ แตกต่างกันมาก โดยทั่วไปออกแบบมาเพื่อเสริมแผนการแพทย์ที่สำคัญ แทนที่จะใช้เป็นความคุ้มครองหลักของบุคคล ดังนั้นพวกเขาจึงจะช่วยครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียเองซึ่งบุคคลอาจต้องเสียด้วยแผนการรักษาที่สำคัญ หรือให้ความคุ้มครองสำหรับสิ่งที่ไม่ครอบคลุมภายใต้แผนการรักษาที่สำคัญ เช่น การดูแลทันตกรรมและการมองเห็น หรือ ค่าใช้จ่ายบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเดินทางไปยังสถานที่ห่างไกลเพื่อรับการรักษาพยาบาล แต่บุคคลที่อาศัยแผนเหล่านั้นทั้งหมด—โดยไม่ได้มีแผนการรักษาที่สำคัญ—จะได้รับการประกันต่ำเกินไปในกรณีที่เจ็บป่วยร้ายแรงจากการบาดเจ็บ

เบี้ยประกันสำหรับแผนสวัสดิการที่ยกเว้นมักจะต่ำกว่าเบี้ยประกันทางการแพทย์ที่สำคัญมาก แต่นั่นเป็นเพราะพวกเขาครอบคลุมน้อยกว่ามาก (โปรดทราบว่าเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยของ ACA ทำให้ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญมีราคาไม่แพงมากสำหรับผู้คนหลายล้านคน มากกว่าที่มันควรจะเป็นหากพวกเขาต้องจ่ายเต็มจำนวน และนายจ้างจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ของการประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน)

บางรัฐพิจารณาแผนประกันสุขภาพระยะสั้นที่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลที่สำคัญ

การประกันสุขภาพระยะสั้นไม่ได้ควบคุมโดย ACA แต่ก็ไม่ถือว่าเป็นผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้น แตกต่างจากผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นในบางรัฐใช้กฎหมายประกันสุขภาพหลักของตนเองกับแผนระยะสั้น (อย่างไรก็ตาม บางรัฐแยกความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างความคุ้มครองทางการแพทย์หลักและความคุ้มครองระยะสั้น) ในขณะที่การประกันสุขภาพระยะสั้นถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญโดยหน่วยงานกำกับดูแลของรัฐบางแห่ง และบางครั้งเรียกว่า “การรักษาพยาบาลที่สำคัญในระยะสั้น” แต่ก็ไม่เคยถือว่าความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ

แผนประกันสุขภาพระยะสั้นนั้นใกล้เคียงกับการประกันสุขภาพที่ “แท้จริง” มากกว่าผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้น พวกเขามีความคล้ายคลึงกันในหลาย ๆ ด้านกับแผนการแพทย์ที่สำคัญของปู่ย่าตายายที่ขายก่อนที่ ACA จะได้รับการตราและดำเนินการและยังคงมีขายอยู่ในปัจจุบัน (ต่างจากแผนปู่และย่าซึ่งไม่ได้ขายตั้งแต่ปี 2010 และ 2556 ตามลำดับ) ในปี 2018 ฝ่ายบริหารของทรัมป์ผ่อนคลายกฎเกณฑ์สำหรับแผนระยะสั้น โดยอนุญาตให้มีเงื่อนไขเริ่มต้นสูงสุด 364 วัน และระยะเวลารวมรวมถึงการต่ออายุสูงสุด 36 เดือนอย่างไรก็ตาม รัฐสามารถกำหนดกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดขึ้นได้ และหลายคนก็ทำเช่นนั้น ซึ่งหมายความว่ามีหลายรัฐที่แผนระยะสั้นจำกัดระยะเวลาที่สั้นกว่ามาก

เมื่อแผนระยะสั้นสามารถอยู่ได้นานถึง 36 เดือนและเทียบได้กับแผนประกันสุขภาพแบบปู่ย่าตายายบางแผนที่ยังมีผลบังคับใช้อยู่ คุณจะเห็นได้ง่ายๆ ว่าแผนดังกล่าวถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้อย่างไร ในทางตรงกันข้าม ผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นจะไม่ถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

คุณจะได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญได้ที่ไหน?

ความคุ้มครองที่คุณได้รับจากนายจ้างของคุณน่าจะเป็นประกันสุขภาพที่สำคัญ หากคุณทำงานให้กับนายจ้างรายใหญ่ พวกเขาต้องเสนอความคุ้มครองที่มีมูลค่าขั้นต่ำเพื่อให้เป็นไปตามอาณัติของนายจ้างของ ACA แผนซึ่งให้มูลค่าขั้นต่ำโดยทั่วไปจะถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ เนื่องจากจะครอบคลุมอย่างเป็นธรรม ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น นายจ้างรายใหญ่ส่วนน้อย—โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีค่าแรงต่ำและผลตอบแทนสูง—เลือกที่จะเสนอแผนที่ไม่ได้ให้มูลค่าขั้นต่ำและไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ นายจ้างเหล่านี้ต้องเผชิญกับบทลงโทษ (แม้ว่าจะน้อยกว่าที่พวกเขาต้องเผชิญหากพวกเขาไม่ได้ให้ความคุ้มครองเลย) แต่พนักงานของพวกเขามีทางเลือกในการได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญในการแลกเปลี่ยนและสามารถรับเงินอุดหนุนพิเศษได้หากรายได้ของพวกเขา ทำให้พวกเขามีสิทธิ์

แผนใด ๆ ที่คุณซื้อในการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณจะถือเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ แผนนอกการแลกเปลี่ยน (ซื้อโดยตรงจากบริษัทประกัน แทนที่จะซื้อจากการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในรัฐของคุณ) เป็นแผนการรักษาที่สำคัญเช่นกัน ตราบใดที่เป็นไปตาม ACA อย่างเต็มที่ แผนการรักษาหลักใหม่ทั้งหมดต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของ ACA ตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งรวมถึงแผนการขายนอกตลาดแลกเปลี่ยน แต่ความคุ้มครองเพิ่มเติม แผนสวัสดิการจำกัด และแผนระยะสั้นยังสามารถขายนอกการแลกเปลี่ยนได้ แผนเหล่านี้ไม่ได้ควบคุมโดย ACA และไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ

หากคุณซื้อความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณ คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายในการซื้อความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ สำหรับปี 2020 สิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนสำหรับครอบครัวสี่คนจะขยายไปสู่รายได้ของครัวเรือนสูงถึง 103,000 ดอลลาร์ (การมีสิทธิ์จำกัดอยู่ที่ 400% เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนในปีที่แล้ว ในระดับต่ำสุด เงินอุดหนุนจะไม่สามารถใช้ได้หากรายได้ของคุณต่ำกว่าความยากจน หรือหากคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid)

Medicare และแผน Medicaid ส่วนใหญ่จะนับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำเช่นกัน ดังนั้นจึงถือได้ว่าเป็นแผนการรักษาที่สำคัญ (บางคนมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง Medicaid ที่มีผลประโยชน์จำกัด เช่น Medicaid ที่ครอบคลุมเฉพาะบริการเกี่ยวกับการตั้งครรภ์เท่านั้น และจะไม่ถือเป็นขั้นต่ำ ความคุ้มครองที่จำเป็นหรือความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ)

แผนประกันสุขภาพของคุณย่าและปู่นับเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ แม้ว่าจะหาซื้อไม่ได้แล้วก็ตาม แต่ถ้าคุณยังมีความคุ้มครองภายใต้แผนเหล่านี้ แสดงว่าคุณได้รับความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (และความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญ) แผนของคุณปู่สามารถคงมีผลใช้บังคับได้ไม่มีกำหนด ตราบใดที่ไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปในสาระสำคัญ ปัจจุบันแผนงานของคุณยายสามารถคงอยู่ได้จนถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2564 (กำหนดเวลาที่อาจขยายได้อีก) ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของรัฐและผู้ประกันตน