HMO คืออะไร?

องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) เป็นการประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่ว่าจ้างหรือทำสัญญากับเครือข่ายแพทย์หรือกลุ่มแพทย์เพื่อให้บริการดูแลตามต้นทุนที่กำหนด (และมักจะลดลง)

HMOs สามารถมีราคาไม่แพงกว่าการประกันสุขภาพประเภทอื่น ๆ แต่จำกัดทางเลือกของคุณว่าจะไปที่ไหนและควรดูใคร

แผน HMO กำหนดให้คุณต้องยึดติดกับเครือข่ายของบุคลากรทางการแพทย์ โรงพยาบาล และห้องปฏิบัติการเพื่อทำการทดสอบ มิฉะนั้นบริการจะไม่ครอบคลุม มีข้อยกเว้นสำหรับกรณีฉุกเฉิน

คุณต้องมีผู้ให้บริการดูแลหลักซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่คุณต้องการตรวจสุขภาพและดูแลทั่วไปส่วนใหญ่ ด้วย HMO โดยทั่วไปจำเป็นต้องมีการอ้างอิงจากผู้ให้บริการดูแลหลักก่อนที่คุณจะไปหาผู้เชี่ยวชาญหรือสั่งซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์

บทความนี้จะกล่าวถึงวิธีการทำงานของ HMOs ข้อกำหนดของพวกเขา และตัวเลือกการประกันประเภทอื่นๆ ที่มีอยู่

HMO ทำงานอย่างไร

การทำความเข้าใจ HMO และวิธีการทำงานเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการเลือกแผนประกันสุขภาพระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด ระยะเวลารายปีที่คุณสามารถเลือกหรือเปลี่ยนประกันสุขภาพของคุณ ตลอดจนเพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดหลังจากที่คุณลงทะเบียน

คุณจะต้องแน่ใจว่าได้ทำตามขั้นตอนที่จำเป็นเพื่อรับความคุ้มครองจาก HMO

คุณต้องการผู้ให้บริการปฐมภูมิ

ผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณ ซึ่งโดยปกติแล้วจะเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะในครอบครัว อายุรแพทย์ หรือกุมารแพทย์ จะเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพหลักของคุณและประสานงานการดูแลทั้งหมดของคุณใน HMO

ความสัมพันธ์ของคุณกับผู้ให้บริการดูแลหลักมีความสำคัญมากใน HMO ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้สึกสบายใจกับพวกเขาหรือเปลี่ยน

คุณมีสิทธิ์เลือกผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณเองตราบเท่าที่พวกเขาอยู่ในเครือข่ายของ HMO หากคุณไม่เลือกด้วยตัวเอง บริษัทประกันจะมอบหมายให้คุณ

จำเป็นต้องมีการอ้างอิงสำหรับการรักษาพิเศษ

ใน HMOs ส่วนใหญ่ ผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณจะเป็นผู้ตัดสินใจว่าคุณต้องการการดูแลพิเศษประเภทอื่นหรือไม่ และต้องส่งต่อให้คุณเพื่อรับ ผู้อ้างอิงทั้งหมดจะอยู่ในภูมิภาคที่คุณอาศัยอยู่

ด้วย HMO คุณมักจะต้องมีผู้อ้างอิงสำหรับสิ่งต่อไปนี้:

• พบผู้เชี่ยวชาญ
• เพื่อรับกายภาพบำบัด
• เพื่อรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น รถเข็นคนพิการ

วัตถุประสงค์ของการส่งต่อคือเพื่อให้แน่ใจว่าการรักษา การทดสอบ และการดูแลเฉพาะทางมีความจำเป็นทางการแพทย์ หากไม่มีการอ้างอิง คุณจะไม่ได้รับอนุญาตสำหรับบริการเหล่านั้น และ HMO จะไม่จ่ายค่าบริการเหล่านั้น

ประโยชน์ของระบบนี้คือบริการที่ไม่จำเป็นน้อยลง ข้อเสียคือคุณต้องพบผู้ให้บริการหลายราย (ผู้ให้บริการดูแลหลักก่อนผู้เชี่ยวชาญ) และจ่าย copay หรือการแบ่งปันค่าใช้จ่ายอื่น ๆ สำหรับการเข้าชมแต่ละครั้ง

ค่าคอมมิชชั่นคือจำนวนเงินที่คุณจ่ายในแต่ละครั้งที่คุณใช้บริการเฉพาะ ตัวอย่างเช่น คุณอาจมี copay $30 ทุกครั้งที่คุณพบผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณ

คุณต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย

HMO ทุกแห่งมีรายชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการเหล่านี้ครอบคลุมบริการด้านสุขภาพที่หลากหลาย รวมถึงแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ ร้านขายยา โรงพยาบาล ห้องปฏิบัติการ เครื่องเอ็กซ์เรย์ และนักบำบัดด้วยการพูด

การรับการดูแลนอกเครือข่ายโดยบังเอิญอาจเป็นความผิดพลาดที่มีค่าใช้จ่ายสูงเมื่อคุณมี HMO กรอกใบสั่งยาที่ร้านขายยานอกเครือข่ายหรือตรวจเลือดโดยห้องแล็บที่ไม่ถูกต้อง และคุณอาจถูกเรียกเก็บเงินเป็นจำนวนหลายร้อยหรือหลายพันดอลลาร์

เป็นความรับผิดชอบของคุณที่จะต้องทราบว่าผู้ให้บริการรายใดอยู่ในเครือข่าย HMO ของคุณ และคุณไม่สามารถสรุปได้ว่าเพียงเพราะห้องปฏิบัติการอยู่ด้านล่างของห้องโถงจากสำนักงานผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ มันจึงอยู่ในเครือข่าย คุณต้องตรวจสอบ

และบางครั้งผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ลงเอยด้วยการรักษาคุณโดยที่คุณไม่รู้ด้วยซ้ำ เช่น ผู้ช่วยศัลยแพทย์หรือวิสัญญีแพทย์

หากคุณกำลังวางแผนการรักษาทางการแพทย์ใดๆ ให้ถามคำถามมากมายล่วงหน้าเพื่อให้แน่ใจว่าทุกคนที่จะมีส่วนร่วมในการดูแลของคุณอยู่ในเครือข่าย HMO ของคุณ

ข้อยกเว้น

มีข้อยกเว้นบางประการสำหรับข้อกำหนดในการคงอยู่ในเครือข่าย ซึ่งอาจรวมถึง:

• คุณมีเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ที่แท้จริง เช่น อุบัติเหตุที่คุกคามชีวิตซึ่งต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน

• HMO ไม่มีผู้ให้บริการสำหรับบริการที่คุณต้องการ นี่เป็นของหายาก แต่ถ้าเกิดขึ้นกับคุณ ให้เตรียมการดูแลพิเศษนอกเครือข่ายล่วงหน้ากับ HMO

• คุณกำลังอยู่ระหว่างการรักษาพิเศษที่ซับซ้อนเมื่อคุณเป็นสมาชิก HMO และผู้เชี่ยวชาญของคุณไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของ HMO HMO ส่วนใหญ่ตัดสินใจว่าคุณจะเสร็จสิ้นการรักษากับผู้ให้บริการปัจจุบันของคุณเป็นกรณีไปหรือไม่

• คุณอยู่นอกพื้นที่เครือข่ายและต้องการการดูแลฉุกเฉินหรือการฟอกไต

ประเภท

ตามชื่อที่บอกไว้ หนึ่งในเป้าหมายหลักของ HMO คือการรักษาสมาชิกให้แข็งแรง HMO ของคุณค่อนข้างจะใช้เงินจำนวนเล็กน้อยล่วงหน้าเพื่อป้องกันการเจ็บป่วย มากกว่าเงินจำนวนมากที่จะรักษาในภายหลัง

หากคุณมีภาวะเรื้อรังอยู่แล้ว HMO จะพยายามจัดการภาวะดังกล่าวเพื่อให้คุณมีสุขภาพแข็งแรงที่สุด

HMO มีสามประเภทหลัก

• โมเดลพนักงาน: บุคลากรทางการแพทย์ได้รับการว่าจ้างโดย HMO และเห็นเฉพาะผู้ป่วยที่ลงทะเบียนกับ HMO เท่านั้น

• รูปแบบกลุ่ม: บุคลากรทางการแพทย์ไม่ได้ว่าจ้างโดยตรงจาก HMO แต่มีสัญญาที่จะให้การดูแลในอัตราคงที่ แพทย์กลุ่มเห็นเฉพาะผู้ป่วยที่ลงทะเบียนกับ HMO

• โมเดลเครือข่าย: HMO ไม่ได้ว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพโดยตรง และ HMO มีสัญญากับกลุ่มแพทย์หลายกลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพเห็นผู้ป่วยที่มี HMO บวกกับผู้ป่วยที่มีประกันประเภทอื่น

ความคุ้มครอง

HMO เป็นประเภทของประกันสุขภาพที่มีการจัดการ ซึ่งหมายความว่าบริษัทประกันสุขภาพมีข้อตกลงกับผู้ให้บริการสำหรับค่ารักษาพยาบาล (การดูแลที่มีการจัดการรวมถึงความคุ้มครองส่วนบุคคลเกือบทั้งหมดในสหรัฐอเมริกา)

ประเภทของทางเลือกที่คุณน่าจะมีจะขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ไหนและทำอย่างไรจึงจะได้ประกันสุขภาพของคุณ ตัวอย่างเช่น หากคุณเลือกประกันสุขภาพผ่านนายจ้าง อาจมีเพียงหนึ่งหรือสองทางเลือก หรืออาจมีหลายทาง หากคุณกำลังซื้อประกันด้วยตัวเอง ตัวเลือกจะแตกต่างกันไปตามแต่ละรัฐ

การประกันสุขภาพที่มีการจัดการประเภทอื่น ได้แก่ :

• องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO): สิ่งเหล่านี้มักจะมีราคาแพงกว่า แต่ให้ทางเลือกมากกว่า HMO PPO คิดอัตราที่แตกต่างกันตามผู้ให้บริการและสิ่งอำนวยความสะดวกด้านการดูแลสุขภาพในเครือข่ายหรือนอกเครือข่าย ซึ่งหมายความว่าคุณยังคงได้รับความคุ้มครองบางส่วนหากคุณอยู่นอกเครือข่าย คุณไม่จำเป็นต้องไปพบแพทย์ดูแลหลัก

• องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO): คล้ายกับ HMO EPO ครอบคลุมเฉพาะการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น อาจหรือไม่ต้องการการอ้างอิงจากผู้ให้บริการดูแลหลัก

• จุดให้บริการ (POS): การรวมกันของ HMO และ PPO แผนประเภทนี้หมายความว่าคุณสามารถตัดสินใจที่จะอยู่ในเครือข่ายและรับการดูแลที่จัดการโดยผู้ให้บริการดูแลหลักหรือออกจากเครือข่ายด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น แต่ยังคง ความคุ้มครองบางส่วน

ไม่มีแผนประกันสุขภาพที่มีการจัดการใดจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็น แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการทั้งหมดมีแนวทางปฏิบัติเพื่อช่วยให้พวกเขาทราบว่าการดูแลใดมีความจำเป็นทางการแพทย์ และสิ่งใดไม่จำเป็น

ความสำคัญ

เบี้ยประกันหรือจำนวนเงินที่คุณจ่ายในแต่ละเดือนเพื่อมีแผน มีแนวโน้มที่จะต่ำกว่า HMOs มากกว่าตัวเลือกการประกันสุขภาพอื่นๆ นอกจากนี้ ข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุน เช่น ค่าหักลดหย่อน การชำระเงินร่วม และการประกันเหรียญมักจะต่ำด้วย HMO—แต่ไม่เสมอไป

HMO ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างบางรายไม่ต้องการการหักลดหย่อนใดๆ (หรือมีการหักลดหย่อนขั้นต่ำ) และต้องการเพียง copayment เล็กน้อยสำหรับบริการบางอย่างเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ในตลาดประกันสุขภาพรายบุคคล ซึ่งประมาณ 6% ของประชากรสหรัฐได้รับความคุ้มครองในปี 2562 HMOs มักจะมีการหักลดหย่อนและค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสูงกว่ามาก

ในแต่ละตลาด—นั่นคือ แผนสุขภาพที่ผู้คนซื้อเองแทนที่จะซื้อผ่านนายจ้าง— HMOs และ EPO กลายเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น ดังนั้น PPO จึงทำงานเพื่อควบคุมต้นทุน

ในบางรัฐ แผนเดียวที่มีอยู่ในแต่ละตลาดคือ HMO โดยมีค่าลดหย่อนสูงสุดหลายพันดอลลาร์ ในรัฐส่วนใหญ่ มีแนวโน้มที่จะมีตัวเลือกน้อยลงในแต่ละตลาดในแง่ของประเภทเครือข่าย (HMO, PPO, EPO หรือ POS) เทียบกับตลาดที่นายจ้างสนับสนุนซึ่งทางเลือกยังคงแข็งแกร่งกว่า

สรุป

HMOs ถือเป็นหนึ่งในตัวเลือกการประกันสุขภาพที่มีราคาไม่แพงมาก แต่ค่าใช้จ่ายจะแตกต่างกันไปตามแผน ภูมิภาค และไม่ว่าคุณจะลงทะเบียนผ่านนายจ้างของคุณหรือเป็นรายบุคคล HMOs ครอบคลุมเฉพาะบริการในเครือข่ายเท่านั้น โดยทั่วไปการดูแลจะได้รับการจัดการโดยผู้ให้บริการดูแลหลัก

การลงทะเบียนใน HMO อาจเป็นทางเลือกที่ดีในการช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของคุณตราบเท่าที่คุณอยู่ภายในเครือข่าย

ทำความคุ้นเคยกับแผนเพื่อดูว่าเหมาะสมกับสถานการณ์ด้านสุขภาพของคุณหรือไม่ ตัวอย่างเช่น หากคุณมีโรคประจำตัวที่ต้องพบผู้เชี่ยวชาญจำนวนมากหรือแพทย์คนโปรดของคุณไม่ได้อยู่ในเครือข่าย คุณอาจจะเลือกทางเลือกอื่นดีกว่า

หากคุณมี HMO ให้ถามคำถามเสมอเพื่อยืนยันว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพทั้งหมดที่คุณเห็นอยู่ในเครือข่าย HMO และคุณได้รับการอ้างอิงที่จำเป็นเพื่อให้ครอบคลุมบริการ