ความหมายของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคือผู้ให้บริการที่ไม่ได้ทำสัญญากับบริษัทประกันภัยของคุณเพื่อขอรับเงินคืนในอัตราที่ตกลงกันไว้

แผนสุขภาพบางอย่าง เช่น HMOs และ EPOs โดยทั่วไปจะไม่คืนเงินให้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเลย (ยกเว้นในสถานการณ์ฉุกเฉิน) ซึ่งหมายความว่าในฐานะผู้ป่วย คุณจะต้องรับผิดชอบในจำนวนเงินทั้งหมดที่เรียกเก็บโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณหากพวกเขา ไม่อยู่ในเครือข่ายผู้ประกันตนของคุณ แผนสุขภาพอื่น ๆ เสนอความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนของคุณจะสูงกว่าที่ควรถ้าคุณเห็นผู้ให้บริการในเครือข่าย

ในเครือข่ายกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ผู้ให้บริการในเครือข่ายคือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือโรงพยาบาลที่ได้ลงนามในสัญญากับบริษัทประกันของคุณ โดยตกลงที่จะยอมรับอัตราส่วนลดของผู้ประกันตน ตัวอย่างเช่น ผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลอาจเรียกเก็บเงิน 160 เหรียญสหรัฐสำหรับการเยี่ยมสำนักงาน แต่พวกเขาตกลงที่จะยอมรับ 120 เหรียญเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนเมื่อผู้ป่วยที่มีประกัน XYZ ได้รับการรักษา (และพวกเขาอาจตกลงที่จะรับเงิน 110 เหรียญเป็นเงิน เต็มเมื่อผู้ป่วยมีประกัน ABC) ดังนั้น หากผู้ป่วยมี copay 30 ดอลลาร์ บริษัทประกันจ่าย 90 ดอลลาร์ และผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลจะตัดจ่ายส่วนที่เหลือ 40 ดอลลาร์ เนื่องจากอยู่เหนืออัตราที่ตกลงกันของเครือข่าย (นั่นคือค่าบริการเริ่มต้น 160 ดอลลาร์ ลดลง 40 ดอลลาร์เพื่อลดราคาลงสู่อัตราที่เครือข่ายเจรจาไว้ที่ 120 ดอลลาร์ จำนวนเงินนั้นจะถูกแบ่งระหว่างผู้ป่วยกับการประกัน โดยผู้ป่วยจ่าย copay 30 ดอลลาร์ และแผนประกันจ่ายอีก 90 ดอลลาร์)

ในทางกลับกัน ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาหรือข้อตกลงใดๆ กับบริษัทประกันภัยของคุณ (โดยส่วนใหญ่ พวกเขาจะอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันอื่นๆ แม้ว่าจะไม่มี -เครือข่ายกับประกันของคุณ) ดังนั้นหากเรียกเก็บเงิน 160 ดอลลาร์ พวกเขาจะเรียกเก็บเงินเต็มจำนวน 160 ดอลลาร์ แผนประกันของคุณอาจจ่ายส่วนหนึ่งของบิลหากแผนครอบคลุมความคุ้มครองนอกเครือข่าย แต่คุณจะต้องขอทุกอย่างที่ประกันของคุณไม่ครอบคลุม ซึ่งจะเป็นเงินเต็มจำนวนหากแผนของคุณครอบคลุมเฉพาะการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น

ทำไมผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณไม่อยู่ในเครือข่ายผู้ประกันตนของคุณ?

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณอาจไม่ถือว่าอัตราที่ตกลงกันไว้ของผู้ประกันตนว่าเพียงพอ ซึ่งเป็นสาเหตุทั่วไปที่บริษัทประกันจะเลือกไม่เข้าร่วมเครือข่ายใดเครือข่ายหนึ่ง

แต่ในบางกรณี ผู้ประกันตนชอบที่จะรักษาเครือข่ายให้เล็กลง เพื่อให้มีพื้นฐานที่แข็งแกร่งในการเจรจากับผู้ให้บริการ หากเป็นกรณีนี้ อาจเป็นไปได้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณยินดีเข้าร่วมเครือข่าย แต่บริษัทประกันไม่มีช่องเปิดเครือข่ายสำหรับบริการที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณมอบให้

หลายรัฐได้ใช้กฎหมาย “ผู้ให้บริการที่เต็มใจ” อย่างไรก็ตาม ที่ป้องกันไม่ให้ บริษัท ประกันปิดกั้นผู้ให้บริการจากเครือข่ายตราบเท่าที่พวกเขาเต็มใจและสามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านเครือข่ายของผู้ประกันตนได้ รัฐสามารถกำหนดกฎเกณฑ์ “ผู้ให้บริการที่เต็มใจ” สำหรับแผนสุขภาพที่ควบคุมโดยรัฐ แต่แผนประกันตนเอง (ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้โดยผู้ประกันตนรายใหญ่มาก) อยู่ภายใต้กฎระเบียบของรัฐบาลกลางมากกว่ากฎระเบียบของรัฐ ดังนั้น “ผู้ให้บริการที่เต็มใจ ” กฎใช้ไม่ได้กับแผนเหล่านั้น

จะทราบได้อย่างไรว่าผู้ให้บริการรายใดอยู่นอกเครือข่าย

บริษัท ประกันสุขภาพรักษาไดเรกทอรีเครือข่ายที่แสดงรายชื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ทั้งหมดที่อยู่ในเครือข่าย หากผู้ให้บริการไม่อยู่ในรายชื่อ โดยปกติแล้วพวกเขาจะอยู่นอกเครือข่าย แต่ควรโทรหาผู้ให้บริการโดยตรงและสอบถามว่าพวกเขาอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันของคุณหรือไม่

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจในที่นี้ว่าบริษัทประกันภัยแห่งหนึ่งน่าจะมีความคุ้มครองประเภทต่างๆ ในรัฐของคุณ และเครือข่ายอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเภทของความคุ้มครอง ตัวอย่างเช่น แผนงานที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างของ บริษัท ประกันอาจใช้เครือข่ายที่กว้างขวางกว่าแผนส่วนบุคคล/ครอบครัว (ซื้อเอง) ดังนั้น หากคุณกำลังโทรหาสำนักงานของผู้ให้บริการด้านสุขภาพเพื่อดูว่าพวกเขาใช้แผนประกันของคุณหรือไม่ คุณจะต้องเจาะจงมากกว่าแค่พูดว่าคุณมี “เพลงสรรเสริญ” หรือ “ซิกน่า” เนื่องจากเป็นไปได้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจอยู่ในบางกรณี เครือข่ายสำหรับผู้ประกันตนเหล่านั้นแต่ไม่ใช่ทั้งหมด

เหตุผลในการใช้การดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย

แม้ว่าในตอนแรกอาจทำให้คุณต้องเสียเงินมากขึ้น แต่อาจมีบางครั้งที่คุณอาจพบว่าจำเป็น หรือแม้แต่แนะนำให้ใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

บางครั้งคุณไม่มีทางเลือก หรือแค่เลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่เครือข่ายก็สมเหตุสมผลแล้ว ด้านล่างนี้คือรายการสถานการณ์สมมติที่คุณอาจยื่นอุทธรณ์ความครอบคลุมในเครือข่ายได้ หรืออาจได้รับการอนุมัติโดยอัตโนมัติ (ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ คุณสามารถยื่นอุทธรณ์เครือข่ายก่อนหรือหลังเข้ารับการรักษาได้ นี่คือตัวอย่าง ของจดหมายอุทธรณ์เครือข่ายที่ส่งหลังจากการเรียกร้องถูกปฏิเสธเนื่องจากข้อจำกัดของเครือข่าย):

เหตุฉุกเฉิน: ในสถานการณ์เร่งด่วน คุณต้องขอความช่วยเหลือที่ใกล้เคียงที่สุด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) กำหนดให้บริษัทประกันต้องคุ้มครองการดูแลฉุกเฉินเสมือนหนึ่งอยู่ในเครือข่าย ไม่ว่าการดูแลฉุกเฉินจะได้รับที่สถานพยาบาลในเครือข่ายหรือนอกเครือข่ายก็ตาม อย่างไรก็ตาม ห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายและผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลยังคงสามารถส่งใบแจ้งยอดดุลได้ และ ACA ไม่ได้จำกัดการเรียกเก็บยอดคงเหลือ (โปรดทราบว่าหลายกรณีป้องกันการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลในสถานการณ์นี้ และกฎของรัฐบาลกลางจะป้องกันสิ่งนี้ในปี 2565 ยกเว้นค่ารถพยาบาลภาคพื้นดินนอกเครือข่าย) หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินจริงๆ การเยี่ยมชมของคุณจะไม่ได้รับการดำเนินการในเครือข่าย คุณควรไปที่ผู้ให้บริการที่ครอบคลุมแทน

การดูแลเฉพาะทาง: หากคุณมีอาการป่วยที่หายากซึ่งไม่มีผู้เชี่ยวชาญรวมอยู่ในแผนของคุณ การดูแลนอกเครือข่ายอาจมีความสำคัญ

การเปลี่ยนผู้ให้บริการอาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของคุณ: หากคุณกำลังอยู่ระหว่างการรักษาปัญหาร้ายแรงหรือปัญหาสิ้นสุดชีวิต และผู้ให้บริการของคุณออกจากเครือข่าย อาจเป็นการดีที่สุดที่จะดูแลต่อไปโดยออกจากเครือข่าย คุณสามารถอุทธรณ์เพื่อให้ครอบคลุมในเครือข่ายต่อไปได้ในช่วงเวลาสั้นๆ หรือตามจำนวนการเข้าชมที่กำหนดไว้

การดูแลนอกเมือง: หากคุณต้องการการรักษาพยาบาลในขณะที่อยู่ไกลบ้าน คุณอาจต้องออกจากเครือข่าย แต่ บริษัท ประกันบางรายจะจัดการการเยี่ยมชมผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วมราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย อย่างไรก็ตาม ผู้ให้บริการในเครือข่ายอาจพร้อมให้บริการ ดังนั้นหากไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ทางที่ดีควรติดต่อบริษัทประกันของคุณก่อนเพื่อสอบถาม

ปัญหาความใกล้ชิด: ACA กำหนดให้บริษัทประกันต้องบำรุงรักษาเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอตามระยะทางและเวลาที่สมาชิกต้องเดินทางไปหาผู้ให้บริการทางการแพทย์ แต่หลักเกณฑ์ในแง่ของสิ่งที่เพียงพอแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ หากคุณอาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทและไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณเข้าถึงจริง สุขภาพที่ต่อเนื่องของคุณอาจขึ้นอยู่กับการใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่เข้าร่วม ในกรณีเหล่านี้ คุณอาจอุทธรณ์ขอความคุ้มครองจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในพื้นที่ของคุณได้

ภัยธรรมชาติ: น้ำท่วม ไฟลุกลาม พายุเฮอริเคน และพายุทอร์นาโด สามารถทำลายสถานพยาบาลและบังคับให้ผู้คนอพยพไปยังพื้นที่อื่นที่พวกเขาต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล บางครั้ง ผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีสิทธิ์ได้รับอัตราในเครือข่ายซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประกาศภาวะฉุกเฉินโดยรัฐหรือรัฐบาลกลาง

ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถเรียกเก็บเงินคุณได้แม้ว่าประกันของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วน

สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าแม้ว่าบริษัทประกันภัยของคุณจะปฏิบัติต่อการดูแลนอกเครือข่ายของคุณราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย กฎหมายของรัฐบาลกลางไม่ได้กำหนดให้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยอมรับการชำระเงินของบริษัทประกันของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน (ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น สิ่งนี้จะเปลี่ยนแปลงในปี 2022 สำหรับการดูแลฉุกเฉินตลอดจนสถานการณ์ส่วนใหญ่ที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่สถานพยาบาลในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอย่างน้อยหนึ่งรายในระหว่างการเยี่ยม)

ตัวอย่างเช่น สมมติว่าบริษัทประกันภัยของคุณมีอัตรา “สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม” ที่ $500 สำหรับขั้นตอนบางอย่าง และคุณได้หักลดหย่อนในเครือข่ายของคุณแล้ว แล้วคุณจะจบลงในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดำเนินการตามขั้นตอน แต่เป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่อธิบายไว้ข้างต้นและผู้ประกันตนของคุณตกลงที่จะจ่ายเงิน 500 เหรียญ แต่ถ้าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเรียกเก็บเงิน $800 พวกเขายังสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับอีก $300 ให้คุณได้

ซึ่งเรียกว่ายอดดุล และโดยทั่วไปแล้วจะถือว่าถูกกฎหมายหากผู้ให้บริการไม่อยู่ในเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณ

หลายรัฐได้แก้ไขปัญหานี้สำหรับสถานการณ์ที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลฉุกเฉินหรือไปที่สถานพยาบาลในเครือข่ายและไม่ทราบว่าผู้ให้บริการบางรายในสถานพยาบาลไม่ได้อยู่ในเครือข่าย สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้กับผู้ให้บริการที่ไม่ได้มีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยเลย เช่น นักรังสีวิทยา หรือผู้ให้บริการที่อาจโต้ตอบกับผู้ป่วยเป็นหลักเมื่อพวกเขาไม่ทราบว่ากำลังดำเนินการให้บริการอยู่ เช่น วิสัญญีแพทย์หรือผู้ช่วยศัลยแพทย์

บางรัฐได้กำหนดการปฏิรูปที่ครอบคลุมเพื่อปกป้องผู้ป่วยในสถานการณ์เหล่านี้แล้ว ในขณะที่รัฐอื่นๆ ได้กำหนดการคุ้มครองที่เจียมเนื้อเจียมตัวมากขึ้น ซึ่งบางครั้งจำกัดเพียงแค่แจ้งผู้ป่วยว่าการเรียกเก็บเงินจากยอดคงเหลืออาจเป็นปัญหา (และมีแนวโน้มว่าจะ) เป็นปัญหา แต่ก็ไม่ได้ห้าม และรัฐอื่นๆ ไม่ได้ดำเนินการใดๆ กับประเด็นนี้ ปล่อยให้ผู้ป่วยถูกจับโดยไม่รู้ตัวและติดอยู่ตรงกลางของจำนวนเงินที่นำไปสู่การโต้แย้งเรื่องการจ่ายเงินระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์กับบริษัทประกันภัย เช่นเคย กฎเกณฑ์การประกันสุขภาพของรัฐใช้ไม่ได้กับแผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเอง ซึ่งครอบคลุมคนส่วนใหญ่ที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน

เพื่อเติมเต็มช่องว่างและให้ความคุ้มครองแก่ผู้ที่มีแผนประกันตนเองและผู้คนในรัฐที่ยังไม่ได้ดำเนินการเพื่อป้องกันการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือ “แปลกใจ” กฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับใหม่จะมีผลบังคับใช้ในวันที่ 22 มกราคม ซึ่งจะป้องกันไม่ให้มีการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือใน เหตุฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายให้บริการในสถานที่ในเครือข่าย

ระเบียบความเพียงพอของเครือข่าย

ACA และระเบียบข้อบังคับที่เกี่ยวข้องได้นำกฎเกณฑ์ที่ใช้กับแผนที่ขายในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ แผนเหล่านี้จำเป็นต้องรักษาเครือข่ายที่เพียงพอและไดเรกทอรีเครือข่ายที่เป็นปัจจุบันซึ่งพร้อมใช้งานออนไลน์ แต่ในปี 2560 ฝ่ายบริหารของทรัมป์เริ่มชะลอการพิจารณาความเพียงพอของเครือข่ายไปยังรัฐ ซึ่งทำให้การบังคับใช้มาตรฐานความเพียงพอของเครือข่ายอ่อนแอลง และในช่วงหลายปีที่ผ่านมานับตั้งแต่มีแผนรองรับ ACA เป็นครั้งแรก เครือข่ายได้พยายามลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้แคบลง ดังนั้นสำหรับผู้ที่ซื้อความคุ้มครองในแต่ละตลาด เครือข่ายโดยทั่วไปจะมีขนาดเล็กกว่าที่เคยเป็นมา ทำให้ผู้ลงทะเบียนต้องตรวจสอบเครือข่ายของแผนบริการใดๆ ที่พวกเขากำลังพิจารณาอีกครั้งว่าพวกเขามีผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ต้องการดำเนินการต่อหรือไม่ ดู.

ในตลาดกลุ่มเล็กและกลุ่มใหญ่ รัฐยังมีความสามารถในการทบทวนการยื่นแผนเพื่อให้แน่ใจว่าเครือข่ายเพียงพอ แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตลาดกลุ่มใหญ่ นายจ้างมักจะมีอำนาจมากเมื่อทำงานกับบริษัทประกันเพื่อให้แน่ใจว่าแผนการที่พวกเขาจะเสนอให้กับพนักงานมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอ