ความแตกต่างระหว่าง Copay ประกันสุขภาพของคุณกับ Coinsurance

copayment กับ coinsurance ต่างกันอย่างไร? ทั้ง copay และ coinsurance ช่วยให้บริษัทประกันสุขภาพประหยัดเงิน (และทำให้เบี้ยประกันของคุณต่ำลง) โดยทำให้คุณรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่ง ทั้งสองรูปแบบเป็นการแบ่งปันต้นทุน หมายความว่าคุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาล และบริษัทประกันสุขภาพจะจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ ความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance อยู่ใน:

การแบ่งส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายระหว่างคุณกับบริษัทประกันสุขภาพของคุณนั้นแบ่งกันอย่างไร รวมถึงความถี่ที่คุณต้องจ่าย
จำนวนความเสี่ยงทางการเงินที่แต่ละคนเปิดเผย

ความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance — Verywell / ลอร่า พอร์เตอร์

Copay ทำงานอย่างไร

การชำระเงินร่วม (copay) คือจำนวนเงินที่คุณจ่ายเมื่อใดก็ตามที่คุณใช้บริการด้านสุขภาพบางประเภท ตัวอย่างเช่น คุณอาจมี copay $40 เพื่อดูผู้ให้บริการปฐมภูมิ และ $20 copay เพื่อกรอกใบสั่งยา ตราบใดที่คุณอยู่ในเครือข่ายและปฏิบัติตามข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้าใดๆ ที่แผนของคุณมี คุณจะต้องจ่ายจำนวนเงินที่ร่วมจ่าย บริษัทประกันสุขภาพของคุณจะชำระส่วนที่เหลือของบิล และนั่นคือจุดสิ้นสุด ค่าคอมมิชชั่นของคุณสำหรับบริการนั้น ๆ จะไม่เปลี่ยนแปลงไม่ว่าผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลจะคิดค่าบริการเท่าไร หรือค่ายาตามใบสั่งแพทย์เป็นเท่าใด (แม้ว่ายาที่มีราคาแพงกว่ามักจะอยู่ในระดับ copay ที่สูงกว่า และยาที่แพงที่สุดมักจะมีการประกันแบบเหรียญแทน ซึ่งเรา สักครู่จะถกกัน)

ซึ่งแตกต่างจากการหักลดหย่อนซึ่งเป็นจำนวนเงินที่กำหนดต่อบุคคลและ/หรือครอบครัวที่จะต้องจ่ายต่อปีประกันภัย คุณจ่าย copay ทุกครั้งที่คุณใช้บริการด้านการรักษาพยาบาลประเภทนั้น

ตัวอย่าง

หากคุณมีค่าคอมมิชชั่น 40 ดอลลาร์สำหรับการไปพบแพทย์ในสำนักงาน และคุณพบผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลสามครั้งสำหรับข้อเท้าแพลง คุณจะต้องจ่าย 40 ดอลลาร์ต่อครั้ง รวมเป็นเงิน 120 ดอลลาร์

Coinsurance ทำงานอย่างไร

ด้วย coinsurance คุณจะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าบริการด้านการรักษาพยาบาล โดยปกติหลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนได้ และคุณจะต้องจ่าย coinsurance ต่อไปจนกว่าจะถึงจำนวนเงินที่ต้องเสียสูงสุดตามแผนของคุณสำหรับปี บริษัทประกันสุขภาพของคุณจะชำระค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ ตัวอย่างเช่น หากคุณมีเงินประกัน 20% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล หมายความว่าคุณจ่าย 20% ของค่ารักษาในโรงพยาบาล และบริษัทประกันสุขภาพของคุณจ่ายอีก 80%

เนื่องจากบริษัทประกันสุขภาพเจรจาเพื่อขออัตราส่วนลดจากผู้ให้บริการในเครือข่าย คุณจึงจ่าย coinsurance ในอัตราส่วนลด ตัวอย่างเช่น หากคุณต้องการ MRI สิ่งอำนวยความสะดวก MRI อาจมีอัตรามาตรฐานอยู่ที่ $600 แต่เนื่องจากบริษัทประกันสุขภาพของคุณได้เจรจาลดราคาที่ 300 ดอลลาร์ ค่าใช้จ่ายในการประกันคอยน์จะเป็น 20% ของอัตราคิดลด 300 ดอลลาร์ หรือ 60 ดอลลาร์

การเรียกเก็บเงิน coinsurance เต็มอัตราแทนที่จะเป็นอัตราคิดลดเป็นข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินที่อาจเกิดขึ้นซึ่งจะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากกว่าที่คุณควรจ่าย หากแผนของคุณใช้ coinsurance คุณจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณก่อนสำหรับการปรับเปลี่ยนที่เกี่ยวข้อง จากนั้นส่วนของคุณจะถูกเรียกเก็บเงินจากคุณ (แทนที่จะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ล่วงหน้าในขณะนั้น ของการบริการ)

ข้อดีและข้อเสียของ Copay กับ Coinsurance

ข้อดีของ copay คือไม่ต้องแปลกใจว่าค่าบริการจะแพงแค่ไหน หากค่าคอมมิชชั่นของคุณคือ 40 ดอลลาร์เพื่อไปพบแพทย์ คุณทราบแน่ชัดว่าคุณจะต้องค้างชำระเป็นจำนวนเท่าใดก่อนที่คุณจะทำการนัดหมาย ในทางกลับกัน หากบริการมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า copay จริง ๆ คุณยังคงต้องจ่าย copay เต็มจำนวน (บางครั้งอาจเป็นกรณีสำหรับใบสั่งยาทั่วไป ซึ่งอาจมีราคาขายปลีกต่ำมากจนค่า copay ของแผนประกันสุขภาพของคุณสำหรับระดับที่ 1 ยาอาจสูงกว่าราคาขายปลีกของยา) หากคุณพบแพทย์บ่อยหรือกรอกใบสั่งยาจำนวนมาก ค่า copayment จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

Coinsurance นั้นมีความเสี่ยงมากกว่าสำหรับคุณ เนื่องจากคุณจะไม่ทราบแน่ชัดว่าคุณจะต้องค้างชำระเท่าไรจนกว่าบริการจะเสร็จสิ้น

ตัวอย่างเช่น คุณอาจได้รับเงินประมาณ 6,000 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัดที่กำลังจะเกิดขึ้น เนื่องจากคุณมี coinsurance อยู่ที่ 20% ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณควรเป็น $1,200 แต่ถ้าศัลยแพทย์พบปัญหาที่คาดไม่ถึงระหว่างการผ่าตัดและต้องแก้ไขด้วยล่ะ? ค่าผ่าตัดของคุณอาจออกมาที่ 10,000 ดอลลาร์ มากกว่าค่าประมาณเดิม 6,000 ดอลลาร์ เนื่องจาก coinsurance ของคุณคือ 20% ของค่าใช้จ่าย ตอนนี้คุณเป็นหนี้ $2,000 แทนที่จะเป็น $1,200 ที่คุณวางแผนไว้ (ค่าสูงสุดของแผนประกันสุขภาพของคุณจะจำกัดจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายในปีนั้น ๆ ดังนั้น นี่จึงไม่ใช่ ความเสี่ยงไม่จำกัด)

นอกจากนี้ยังอาจเป็นเรื่องยากที่จะได้ค่าประมาณที่แม่นยำว่าขั้นตอนตามแผนจะมีค่าใช้จ่ายเท่าใด เนื่องจากรายละเอียดของอัตราที่ต่อรองกับเครือข่ายมักเป็นกรรมสิทธิ์ แม้ในกรณีที่ไม่เป็นเช่นนั้น บางครั้งอาจเป็นเรื่องยากหรือเป็นไปไม่ได้ที่โรงพยาบาลหรือศัลยแพทย์จะให้ค่าประมาณที่แม่นยำก่อนที่ขั้นตอนจะเสร็จสิ้น และพวกเขารู้ว่าต้องทำอะไรอย่างแน่นอน

บริษัท ประกันภัยเช่น coinsurance เพราะพวกเขารู้ว่าคุณจะต้องแบกรับส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นสำหรับการดูแลที่มีราคาแพงภายใต้การจัดการกับ coinsurance มากกว่าที่คุณจะต้องจ่ายหากคุณจ่าย copay ง่ายๆ พวกเขาหวังว่าจะกระตุ้นให้คุณแน่ใจว่าคุณต้องการการทดสอบหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงจริงๆ เนื่องจากส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายอาจเป็นเงินจำนวนมาก แม้ว่าจะเป็นเพียง 20% หรือ 30% ของค่าใช้จ่ายก็ตาม

การหักลดหย่อนใช้เมื่อใด

แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีการหักลดหย่อนที่ต้องจ่ายก่อนที่จะมีการแบ่ง coinsurance ซึ่งหมายความว่าคุณจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายตามการเจรจาของแผนสำหรับการรักษาพยาบาลของคุณจนกว่าคุณจะหักลดหย่อนได้ จากนั้นการแบ่ง coinsurance จะใช้จนถึง คุณมีคุณสมบัติครบถ้วนสูงสุดสำหรับปี

ตัวอย่าง

หากแผนของคุณมีค่าหักลดหย่อน $1,000 และประกัน 80/20 coins คุณจะต้องจ่าย 1,000 ดอลลาร์แรกสำหรับบริการที่ใช้กับการหักลดหย่อน (ซึ่งโดยทั่วไปจะไม่รวมบริการใด ๆ ที่ใช้ copay) จากนั้นคุณจะเริ่ม จ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายที่ตามมาของคุณ โดยที่บริษัทประกันภัยจ่าย 80% มันจะดำเนินต่อไปเช่นนั้นจนกว่าจะถึงจำนวนสูงสุดที่ออกจากกระเป๋า หากเป็นเช่นนั้น บริษัทประกันภัยจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมของคุณสำหรับช่วงเวลาที่เหลือของปี

โดยปกติแล้ว Copay จะมีผลบังคับใช้ตั้งแต่เริ่มต้น แม้ว่าคุณจะยังไม่ถึงเกณฑ์การหักลดหย่อน เนื่องจากมักจะนำไปใช้กับบริการที่แยกต่างหากจากการหักลดหย่อนได้ แผนของคุณอาจมีการหักลดหย่อนและประกันแบบ coinsurance ที่ใช้กับการดูแลผู้ป่วยใน แต่ copays ที่ใช้กับการเข้ารับการตรวจที่สำนักงานและใบสั่งยา

อย่างไรก็ตาม มีแผนบางอย่างที่ออกแบบมาเพื่อให้คุณต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดการหักลดหย่อนก่อน และจากนั้นคุณเริ่มมี copays สำหรับบริการบางอย่าง ดังนั้นแผนของคุณอาจเรียกเก็บค่าใช้จ่ายทั้งหมด (ยกเว้นการดูแลป้องกัน สมมติว่าแผนของคุณสอดคล้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) สำหรับการหักลดหย่อนของคุณ และให้คุณชำระเงินเต็มจำนวนจนกว่าคุณจะได้รับค่าลดหย่อน เมื่อถึงจุดนั้น แผนอาจเริ่มมี copay 30 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน ด้วยแผนเช่นนั้น คุณจะต้องจ่ายราคาเต็มสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานก่อนที่คุณจะพบกับการหักลดหย่อน (และจำนวนเงินที่คุณจ่ายจะนับเป็นการหักลดหย่อน) แต่คุณจะจ่ายเพียง 30 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานหลังจากที่คุณพบ นำไปหักลดหย่อนได้ และบริษัทประกันของคุณจะชำระค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือสำหรับการเยี่ยมชมครั้งนั้น

นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับแผนสุขภาพที่จะกำหนดให้มีการหักลดหย่อนแยกต่างหากสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หากแผนของคุณมีใบสั่งยาที่หักลดหย่อนได้ คุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนตามอัตราที่ตกลงกันของแผนประกันสุขภาพสำหรับใบสั่งยาบางรายการ จนกว่าคุณจะมีคุณสมบัติตามแผนยาที่สามารถนำไปหักลดหย่อนได้ หลังจากนั้นโครงสร้าง copay หรือ coinsurance ของแผนจะเริ่มขึ้นโดยผู้ประกันตนจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายเมื่อคุณกรอกใบสั่งยา

แผนประกันสุขภาพแผนหนึ่งไปสู่อีกแผนหนึ่งมีหลากหลายรูปแบบ ดังนั้นให้อ่านรายละเอียดในแผนของคุณเพื่อทำความเข้าใจว่าการหักลดหย่อนของคุณทำงานอย่างไร: เท่าไหร่? สิ่งที่นับต่อมัน? คุณได้รับ copays สำหรับบริการบางอย่างก่อนที่คุณจะหักลดหย่อนได้หรือไม่? แผนของคุณเริ่มเสนอค่าคอมมิชชั่นหลังจากที่คุณมีคุณสมบัติครบถ้วนหรือไม่? นี่คือคำถามทั้งหมดที่คุณต้องการทำความเข้าใจก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครอง

วิธีการใช้ Copay และ Coinsurance ร่วมกัน

คุณอาจจบลงด้วยการจ่าย copay และ coinsurance สำหรับส่วนต่างๆ ของบริการดูแลสุขภาพที่ซับซ้อน วิธีนี้อาจใช้ได้ผล: สมมติว่าคุณมี copay 50 เหรียญสำหรับการไปพบแพทย์ในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล และประกันเหรียญ 30% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล หากผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลของคุณมาเยี่ยมคุณที่โรงพยาบาลสี่ครั้ง คุณจะต้องเสียค่าคอมมิชชั่น 50 ดอลลาร์สำหรับการเข้าชมแต่ละครั้ง รวมเป็นค่าคอมมิชชั่น 200 ดอลลาร์ คุณจะต้องเป็นหนี้โรงพยาบาลด้วยการจ่ายเงินประกัน 30% สำหรับส่วนแบ่งของบิลโรงพยาบาล อาจดูเหมือนว่าคุณกำลังถูกขอให้จ่ายทั้ง copay และ coinsurance สำหรับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเดียวกัน แต่คุณกำลังจ่าย copay สำหรับบริการของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและ coinsurance สำหรับบริการของโรงพยาบาลซึ่งจะถูกเรียกเก็บเงินแยกต่างหาก

ในทำนองเดียวกัน หากคุณมี copay เยี่ยมชมสำนักงาน โดยทั่วไปจะครอบคลุมเฉพาะการเยี่ยมชมสำนักงานเท่านั้น หากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเจาะเลือดในระหว่างการเยี่ยมชมและส่งไปที่ห้องปฏิบัติการ คุณอาจได้รับใบเรียกเก็บเงินสำหรับงานห้องปฏิบัติการ ซึ่งแยกจากค่าคอมมิชชั่นที่คุณจ่ายไปเพื่อพบแพทย์ คุณอาจต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดของห้องปฏิบัติการ (หากคุณยังไม่สามารถหักลดหย่อนได้) หรือคุณอาจต้องจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย (เช่น coinsurance) หากคุณพบว่าสามารถหักลดหย่อนได้ แต่ไม่ว่าจะด้วยวิธีใด นี่อาจเป็นการเพิ่มเติมจากค่าคอมมิชชั่นที่คุณจ่ายสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน

แผนประกันสุขภาพบางแผนมี copays ที่ใช้ได้ในบางสถานการณ์แต่ได้รับการยกเว้นในบางสถานการณ์ ตัวอย่างทั่วไปคือค่าคอมมิชชั่นที่ใช้กับการเยี่ยมห้องฉุกเฉิน แต่จะยกเว้นในกรณีที่คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ภายใต้แผนประเภทนี้ การเยี่ยมชมห้องฉุกเฉินที่ไม่ส่งผลให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอาจเป็น 100 เหรียญสหรัฐ copay แต่ถ้าสถานการณ์ร้ายแรงจนคุณต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล คุณจะไม่ต้องจ่าย 100 เหรียญสหรัฐฯ แต่คุณจะต้องจ่ายค่าลดหย่อนและประกันเหรียญแทน (สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเต็มรูปแบบ รวมทั้งเวลาของคุณในห้องฉุกเฉิน และเวลาของคุณในฐานะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา) จนถึงจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียในแผนของคุณ

Copays และ Coinsurance สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

ความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance อาจทำให้สับสนกับการครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ บริษัทประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีสูตรยาที่บอกคุณว่าแผนประกันสุขภาพครอบคลุมยาใดบ้าง และต้องมีการแบ่งต้นทุนประเภทใด สูตรนี้จัดวางยาในหมวดหมู่ราคาหรือชั้นต่างๆ และต้องมีการจัดเตรียมการแบ่งปันต้นทุนที่แตกต่างกันสำหรับแต่ละชั้น

ตัวอย่างเช่น ระดับต่ำสุดอาจเป็นยาสามัญและยาทั่วไปที่เก่ากว่าและราคาถูก ระดับนั้นอาจต้องการ copay 15 ดอลลาร์สำหรับการจัดหายา 90 วัน ระดับที่สองอาจเป็นยาแบรนด์เนมที่มีราคาแพงกว่าและต้องการ copay 35 ดอลลาร์สำหรับการจัดหา 90 วัน แต่ระดับบนสุด (ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่ นี่คือระดับ 4 หรือ 5 แต่แผนสุขภาพบางแผนแบ่งยาออกเป็นหกระดับ) อาจเป็นยาพิเศษราคาแพงมากซึ่งมีราคาหลายพันดอลลาร์ต่อยา

สำหรับระดับนี้ แผนสุขภาพอาจละทิ้งการแบ่งปันต้นทุนร่วมที่ใช้กับระดับที่ต่ำกว่า และเปลี่ยนเป็นการประกันแบบเหรียญจากที่ใดก็ได้ตั้งแต่ 20% ถึง 50% การประกันแบบ coinsurance ของยาระดับที่แพงที่สุดช่วยให้บริษัทประกันสามารถจำกัดความเสี่ยงทางการเงินได้โดยการเปลี่ยนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของยาที่มากขึ้นกลับคืนสู่คุณ สิ่งนี้อาจสร้างความสับสนได้เนื่องจากใบสั่งยาส่วนใหญ่ของคุณจะต้องมี copay คงที่ แต่ใบสั่งยาที่แพงที่สุด ยาชั้นยอด จะต้องมีเปอร์เซ็นต์การประกันเหรียญมากกว่า copay

ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น แผนประกันสุขภาพบางแผนมีการหักค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์แยกต่างหาก และบางแผนก็นับค่าใช้จ่ายทั้งหมด (รวมถึงค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์) สำหรับแผนโดยรวมที่นำไปหักลดหย่อนได้ ในสถานการณ์เหล่านั้น คุณต้องมีคุณสมบัติในการหักลดหย่อนก่อนที่แผนประกันสุขภาพจะเริ่มจ่ายส่วนหนึ่งของค่ายาของคุณ แม้ว่าคุณจะได้รับอัตราต่อรองตามแผนประกันสุขภาพสำหรับใบสั่งยาก็ตาม

หากคุณกำลังเผชิญกับความเป็นไปได้ที่จะต้องจ่ายเงินหลายพันดอลลาร์ต่อเดือนสำหรับยาเฉพาะทาง คุณจะดีใจที่รู้ว่าเมื่อคุณบรรลุแผนสูงสุดที่จะต้องจ่ายสำหรับปีของคุณแล้ว แผนสุขภาพของคุณจะเริ่มต้นขึ้น จ่าย 100% ของค่ายาสำหรับส่วนที่เหลือของปี

เว้นแต่แผนของคุณจะเป็นแบบแผนยายหรือแบบปู่ จำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียก่อนจะต้องไม่เกิน $8,150 ในปี 2020 (ข้อจำกัดดังกล่าวมีผลกับคนคนเดียว หากสมาชิกในครอบครัวของคุณมากกว่าหนึ่งคนต้องการการรักษาพยาบาล วงเงินรวมจะสูงเป็นสองเท่า ).

Coinsurance กับ copay อาจทำให้สับสนได้ แต่การเข้าใจความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance หมายความว่าคุณมีความพร้อมในการเลือกแผนสุขภาพที่ตรงกับความคาดหวัง งบประมาณสำหรับค่ารักษาพยาบาล และข้อผิดพลาดในค่ารักษาพยาบาลของคุณ