คำจำกัดความของการอนุมัติล่วงหน้าในการประกันสุขภาพ

การอนุมัติล่วงหน้าจะเกิดขึ้นเมื่อบริษัทประกันสุขภาพของคุณตกลงว่าบริการทางการแพทย์ที่คุณจะมีนั้นมีความจำเป็นทางการแพทย์และอยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ของคุณ

แต่การอนุมัติล่วงหน้า ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าการให้สิทธิ์ การอนุญาตล่วงหน้า หรือการรับรองล่วงหน้า ไม่ได้หมายความว่าบริษัทประกันของคุณรับประกันว่าพวกเขาจะจ่ายค่าบริการ—การเรียกร้องยังคงต้องส่งหลังจากให้บริการและการเรียกร้อง ไม่รับประกันว่าจะต้องจ่าย

หากบริษัทประกันของคุณต้องการการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่าง และคุณมีบริการดังกล่าวโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า บริษัทประกันของคุณสามารถปฏิเสธการเรียกร้องดังกล่าวได้เนื่องจากขาดการอนุมัติล่วงหน้า แม้ว่าจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายแล้วก็ตาม

ซึ่งหมายความว่าคุณหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณต้องติดต่อ บริษัท ประกันของคุณเพื่อขออนุมัติก่อนที่จะรับการดูแล กฎการอนุมัติล่วงหน้าแตกต่างกันไปในแต่ละบริษัทประกันสุขภาพแต่ละแห่ง แต่โดยทั่วไป ยิ่งค่าบริการแพงมากเท่าไร บริษัทประกันก็จะยิ่งต้องมีการอนุมัติล่วงหน้ามากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นสิ่งต่าง ๆ เช่น การผ่าตัดหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจึงมักจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้ามากกว่าการไปสำนักงานทั่วไป แต่ถ้าคุณมีข้อสงสัย เป็นการดีที่สุดที่จะติดต่อบริษัทประกันภัยของคุณล่วงหน้าเพื่อรับการรักษาพยาบาลทุกประเภท

หากคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการหรือสถานพยาบาลในเครือข่าย พวกเขามักจะสามารถดำเนินการตามกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าในนามของคุณได้ แต่ถ้าคุณกำลังดำเนินการนอกเครือข่ายของแผน (และสมมติว่าแผนของคุณครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลนอกเครือข่ายบางส่วน) คุณอาจต้องจัดกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าด้วยตนเอง ไม่ว่าในกรณีใด ทางที่ดีควรตรวจสอบแผนประกันของคุณอีกครั้งก่อนรับการดูแล เพื่อให้แน่ใจว่าทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการอนุมัติล่วงหน้าของคุณเสร็จสมบูรณ์ตามที่กำหนด เนื่องจากคุณคือผู้ที่จะติดอยู่กับบิลในที่สุด หากการเรียกร้องถูกปฏิเสธโดยไม่ได้รับอนุมัติล่วงหน้า

หรือเป็นที่รู้จักอีกอย่างว่า: Precertification หรือการอนุญาตล่วงหน้า

มีสาเหตุหลายประการที่ผู้ให้บริการประกันสุขภาพจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า พวกเขาต้องการให้แน่ใจว่า:

1. บริการหรือยาที่คุณขอนั้นมีความจำเป็นทางการแพทย์จริงๆ (เช่น ยาที่มักใช้รักษาโรคเกี่ยวกับความงาม อาจมีอัตราที่สูงกว่าของข้อกำหนดการอนุญาตก่อน โดยบริษัทประกันจำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่ายานั้นถูก กำหนดไว้เพื่อรักษาสภาพทางการแพทย์มากกว่าเครื่องสำอาง)

2. บริการหรือยาปฏิบัติตามคำแนะนำที่เป็นปัจจุบันสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังเผชิญ และจะไม่ส่งผลกระทบในทางลบกับการรักษาหรือยาอื่นที่คุณได้รับ

3. ขั้นตอนหรือยาเป็นทางเลือกการรักษาที่ประหยัดที่สุดสำหรับสภาพของคุณ ตัวอย่างเช่น ยา C (ถูก) และยา E (แพง) ต่างก็รักษาสภาพของคุณ หากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณกำหนดให้ยา E แผนสุขภาพของคุณอาจต้องการทราบสาเหตุที่ยา C ไม่ทำงานเช่นกัน หากคุณและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสามารถแสดงให้เห็นว่ายา E เป็นตัวเลือกที่ดีกว่า โดยทั่วไปหรือสำหรับสถานการณ์เฉพาะของคุณ ยาดังกล่าวอาจได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ว่าทำไม Drug E ถึงได้รับเลือกมากกว่า Drug C ที่ราคาถูกกว่า แผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะอนุมัติ Drug E หรืออาจต้องให้คุณลองใช้ Drug C ก่อนและดูว่าได้ผลหรือไม่ หากไม่เป็นเช่นนั้น พวกเขาจะพิจารณาอนุมัติ Drug E แนวทางทดลองที่ถูกกว่าการใช้ยาก่อนนี้เรียกว่าการบำบัดแบบขั้นตอน

4. บริการจะไม่ถูกทำซ้ำ นี่เป็นข้อกังวลเมื่อมีผู้เชี่ยวชาญหลายคนเข้ามาเกี่ยวข้องในการดูแลของคุณ ตัวอย่างเช่น ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณอาจสั่งการสแกน CT ทรวงอก โดยไม่ทราบว่าเมื่อสองสัปดาห์ก่อน คุณได้รับคำสั่ง CT ทรวงอกโดยแพทย์มะเร็งของคุณ ในกรณีนี้ บริษัทประกันของคุณจะไม่อนุมัติการสแกนครั้งที่สองจนกว่าจะแน่ใจว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเห็นการสแกนที่คุณมีเมื่อสองสัปดาห์ก่อน และเชื่อว่าจำเป็นต้องมีการสแกนเพิ่มเติม

5. บริการที่ต่อเนื่องหรือเกิดขึ้นซ้ำ ๆ ช่วยคุณได้จริง ตัวอย่างเช่น หากคุณทำกายภาพบำบัดมาเป็นเวลาสามเดือนแล้วและกำลังขออนุญาตอีกสามเดือน การทำกายภาพบำบัดช่วยได้จริงหรือ หากคุณกำลังดำเนินการช้าและสามารถวัดผลได้ อีกสามเดือนอาจได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากคุณไม่คืบหน้าเลย หรือถ้า PT ทำให้คุณรู้สึกแย่ลงจริง แผนสุขภาพของคุณอาจไม่อนุญาตเซสชั่น PT เพิ่มเติมใดๆ จนกว่าจะพูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อทำความเข้าใจให้ดียิ่งขึ้นว่าทำไมเขาหรือเธอถึงคิดอีกสามเดือน ของ ปตท. ช่วยคุณได้

การอนุมัติล่วงหน้าและการคุ้มครองผู้บริโภค

การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนสำคัญของการควบคุมต้นทุน และบริษัทประกันสุขภาพส่วนใหญ่ใช้ รวมถึงโครงการสาธารณะอย่าง Medicaid และ Medicare แต่มีข้อบังคับเพื่อให้แน่ใจว่าแผนสุขภาพจะจัดการกับคำขออนุมัติล่วงหน้าได้ทันท่วงที ภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (ซึ่งมีผลกับแผนบริการที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด) แผนสุขภาพจะต้องตัดสินใจล่วงหน้าภายใน 15 วันสำหรับการดูแลที่ไม่เร่งด่วน และภายใน 72 ชั่วโมงสำหรับขั้นตอนหรือบริการที่ถือว่าเร่งด่วน

และหลายรัฐมีการคุ้มครองผู้บริโภคที่แข็งแกร่งยิ่งขึ้นเกี่ยวกับกฎการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับแผนสุขภาพ ตัวอย่างเช่น รัฐเคนตักกี้ออกกฎหมายในปี 2019 ซึ่งกำหนดให้บริษัทประกันต้องตอบสนองต่อคำขออนุมัติล่วงหน้าภายใน 24 ชั่วโมงสำหรับความต้องการทางการแพทย์อย่างเร่งด่วน และภายในห้าวันสำหรับสถานการณ์ที่ไม่เร่งด่วน

แต่สมาคมการแพทย์อเมริกันตั้งข้อสังเกตมานานแล้วว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัตินั้น “เป็นภาระและเป็นอุปสรรคต่อการให้การดูแลผู้ป่วยที่จำเป็น” ในปีพ.ศ. 2561 AMA ได้ร่วมกับองค์กรอื่นๆ อีกหลายแห่ง รวมทั้งแผนประกันสุขภาพของอเมริกา (AHIP) เพื่อเผยแพร่คำแถลงที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการปฏิรูประบบการอนุญาตก่อนหน้า แต่การสำรวจของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ดำเนินการเมื่อปลายปี 2561 พบว่าบทบัญญัติส่วนใหญ่ในแถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์ยังไม่ได้รับการดำเนินการอย่างแพร่หลาย ณ จุดนั้น

และตามคำแถลงของ AMA ฉบับล่าสุด ยังคงเป็นเช่นนี้ต่อไปในกลางปี ​​2020 คำแถลงของ AMA ขอให้สภาคองเกรสดำเนินการเพื่อปรับปรุงความโปร่งใสและการกำหนดมาตรฐานการอนุญาตก่อนหน้านี้ แต่กฎหมายที่ AMA กล่าวถึง HR3107 ไม่ได้ก้าวออกจากคณะกรรมการในการประชุมสภานิติบัญญัติปี 2020

การปรับปรุงกระบวนการอนุญาตก่อนหน้านี้ยังคงเป็นปัญหาที่ AMA และสมาชิกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพกำลังดำเนินการแก้ไข มีความกังวลว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัติจะสร้างภาระให้กับผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงาน ทำให้เกิดการหยุดชะงักในการดูแลผู้ป่วย และไม่ได้มีความชัดเจนเสมอไป (ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่รายงานว่า “ยากต่อการพิจารณา” ว่าจำเป็นต้องมีการรักษาก่อนหน้าหรือไม่ อนุญาต)

แต่ในทางกลับกัน บริษัทประกันสุขภาพจะต้องมีกลไกในการตรวจสอบการใช้จ่าย และการยกเลิกข้อกำหนดก่อนการอนุมัติทั้งหมดอาจส่งผลให้มีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายออกไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับบริการต่างๆ เช่น การถ่ายภาพและยาพิเศษ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกำลังทำงานเพื่อค้นหาจุดศูนย์กลางที่มั่นคงซึ่งให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยเป็นอันดับแรก แต่ในขณะนี้ การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนหนึ่งของระบบประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกาเป็นอย่างมาก