บริษัท ประกันสุขภาพทำกำไรเกินสมควรหรือไม่?

หนึ่งในการวิพากษ์วิจารณ์ทั่วไปในระดับบริษัทประกันสุขภาพเอกชนคือ พวกเขากำลังหากำไรจากค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย แต่ลองมาดูข้อมูลให้ละเอียดยิ่งขึ้นและดูว่าพวกเขาพาเราไปที่ไหน บริษัทประกันสุขภาพเอกชนทำกำไรเกินสมควรจริงหรือ?

ประกันสุขภาพเอกชนทั่วไปเป็นอย่างไร?

ก่อนที่จะตอบคำถามเกี่ยวกับผลกำไร สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาว่าการประกันสุขภาพเอกชนมีอยู่ทั่วไปในสหรัฐอเมริกาอย่างไร กล่าวอีกนัยหนึ่ง มีกี่คนที่ได้รับผลกระทบจากคำถามนี้

ตามข้อมูลของ Kaiser Family Foundation ชาวอเมริกันมากกว่าหนึ่งในสามมีประกันสุขภาพของรัฐในปี 2019 (ส่วนใหญ่เป็น Medicare และ Medicaid) อีก 9% ไม่มีประกัน แต่ส่วนที่เหลือมีประกันสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อเองในตลาดแต่ละแห่ง (6%) หรือความคุ้มครองที่นายจ้างจัดให้ (50%)

ดังนั้นชาวอเมริกันครึ่งหนึ่งได้รับความคุ้มครองจากนายจ้าง แม้ว่า 67% ของพวกเขาจะได้รับความคุ้มครองที่นายจ้างให้ทุนเองบางส่วนหรือทั้งหมด (หมายความว่านายจ้างใช้เงินของตัวเองเพื่อครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลของพนักงาน แทนที่จะซื้อความคุ้มครองจาก ผู้ให้บริการประกันสุขภาพ)

ในกรณีส่วนใหญ่ของการประกันตนเอง นายจ้างจะทำสัญญากับบริษัทประกันการค้าเพื่อจัดการผลประโยชน์ เช่น ผู้สมัครอาจมีบัตรประจำตัวที่เขียนว่า Humana หรือ Anthem แต่เป็นเงินของนายจ้างที่ใช้ชำระค่าสินไหมทดแทน ซึ่งตรงข้ามกับเงินของบริษัทประกัน

แต่ผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare และ Medicaid จำนวนมากก็มีความคุ้มครองที่จัดหาให้ผ่านบริษัทประกันสุขภาพเอกชน แม้ว่าพวกเขาจะลงทะเบียนในแผนการรักษาพยาบาลที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาครัฐก็ตาม ในปี 2564 ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ประมาณ 43% ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage (และแผน Medicare Cost จำนวนหนึ่ง) ที่ดำเนินการโดยผู้ให้บริการประกันสุขภาพเอกชน

การลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage แบบส่วนตัวมีการเติบโตอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 2000 ในอัตราที่แซงหน้าการเติบโตโดยรวมของการลงทะเบียน Medicare ทั้งหมด

แม้แต่ในกลุ่มผู้รับผลประโยชน์ Medicare ดั้งเดิม ผู้คนหลายล้านลงทะเบียนในแผน Medigap และ/หรือแผน Medicare Part D ซึ่งทั้งสองแผนให้บริการโดยบริษัทประกันภัยเอกชน และ 39 รัฐมี Medicaid จัดการสัญญาการดูแลกับ บริษัท ประกันภัยเอกชนเพื่อให้ครอบคลุมผู้ลงทะเบียน Medicaid บางส่วนหรือทั้งหมด

เมื่อเรารวมทุกอย่างเข้าด้วยกัน เป็นที่ชัดเจนว่าชาวอเมริกันจำนวนมากมีความคุ้มครองสุขภาพที่บริษัทประกันสุขภาพเอกชนเป็นผู้จัดหาหรือจัดการ และบริษัทประกันสุขภาพเอกชนมักจะได้รับการลงโทษที่ไม่ดีเมื่อพูดถึงค่ารักษาพยาบาล

กำไรของผู้ประกันตนไม่สมเหตุสมผลหรือไม่?

เมื่อเราพูดถึงผลกำไรของบริษัทประกันสุขภาพ เป็นเรื่องปกติที่จะเห็นผู้คนรวมรายได้เข้ากับผลกำไร ซึ่งทำให้เกิดความสับสนในเรื่องนี้

แน่นอน ผู้ให้บริการประกันสุขภาพรายใหญ่มีรายได้มหาศาล เนื่องจากพวกเขาเก็บเบี้ยประกันจากผู้ประกันตนจำนวนมาก แต่ไม่คำนึงว่าผู้ให้บริการรายรับจะเก็บเบี้ยประกันได้เท่าไร พวกเขาก็ยังต้องใช้จ่ายส่วนใหญ่ไปกับค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพด้านการรักษาพยาบาล

คำวิจารณ์ทั่วไปคือบริษัทประกันสุขภาพจ่ายเงินให้ซีอีโอมากเกินไป แต่นั่นก็สะท้อนให้เห็นความจริงที่ว่าการเติบโตของเงินเดือนของ CEO ในเกือบทุกอุตสาหกรรมนั้นแซงหน้าการเติบโตของค่าจ้างโดยรวมในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาอย่างมาก

ไม่มีผู้ให้บริการประกันสุขภาพจากบริษัท 40 แห่งที่มีซีอีโอที่ได้รับค่าตอบแทนสูงสุด แม้ว่าจะมีบริษัทด้านเภสัชกรรมและเทคโนโลยีชีวภาพหลายแห่ง และกลุ่มการแพทย์/การดูแลระดับประถมศึกษา และในปี 2020 GoHealth นายหน้าซื้อขายประกันสุขภาพออนไลน์ได้อันดับที่ 40 (นายหน้าคือหน่วยงานที่เชื่อมโยงผู้สมัครกับบริษัทประกันสุขภาพ แต่ไม่ใช่บริษัทประกันเอง)

แม้ว่าเงินเดือน CEO เจ็ดหรือแปดหลักจะดูไร้สาระสำหรับคนทำงานทั่วไป แต่ก็สอดคล้องกับบรรทัดฐานขององค์กรอย่างแน่นอน (นี่เป็นปัญหาแยกต่างหากที่ต้องแก้ไข) และซีอีโอของบริษัทประกันสุขภาพก็ไม่ใช่หนึ่งในซีอีโอที่ได้รับค่าตอบแทนสูงสุดของบริษัทขนาดใหญ่

ความจริงก็คือเงินเดือนเป็นส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการบริหารที่บริษัทประกันสุขภาพจะต้องจำกัดภายใต้กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง กำไรก็เช่นกัน

ผู้ประกันตนที่ขายความคุ้มครองสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยต้องใช้เบี้ยประกันอย่างน้อย 80% ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพสำหรับสมาชิก ไม่เกิน 20% ของรายได้พรีเมียมสามารถนำไปใช้กับค่าใช้จ่ายในการบริหารทั้งหมด รวมถึงผลกำไรและเงินเดือน สำหรับผู้ประกันตนที่ขายความคุ้มครองกลุ่มใหญ่และแผน Medicare Advantage เกณฑ์ MLR ขั้นต่ำคือ 85%

ผู้ประกันตนที่ไม่ปฏิบัติตามแนวทางเหล่านี้ (กล่าวคือ พวกเขาใช้จ่ายเกินกว่าร้อยละที่อนุญาตสำหรับค่าใช้จ่ายในการบริหาร ด้วยเหตุผลใดก็ตาม) จะต้องส่งเงินคืนให้กับบุคคลและกลุ่มนายจ้างที่ได้รับความคุ้มครองตามนโยบายเหล่านั้น จากปี 2555 ถึงปี 2563 ภายใต้การนำกฎ MLR ไปใช้ บริษัทประกันได้คืนเงินให้กับผู้บริโภคเกือบ 7.8 พันล้านดอลลาร์

กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ของ ACA ยังใช้กับแผน Medicare Advantage และแผน Medicare Part D ซึ่งจำเป็นต้องใช้จ่าย 85% ของรายได้สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ (เช่น เช่นเดียวกับแผนประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่) ผู้ประกันตนที่ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดนี้อย่างต่อเนื่องจะถูกห้ามไม่ให้ลงทะเบียนสมาชิกใหม่

บริษัทประกันสุขภาพทำกำไรได้เท่าไหร่?

หากเราพิจารณาอัตรากำไรเฉลี่ยตามอุตสาหกรรม บริษัทประกันสุขภาพจะเป็นตัวเลขหลักเดียว บริษัทประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองรายบุคคล/ครอบครัวมีปัญหากับการขาดผลกำไรในช่วงปีแรกๆ ของการดำเนินการ ACA แต่กลับมาทำกำไรได้อีกครั้งในปี 2018 และยังคงสร้างผลกำไรอย่างต่อเนื่องตั้งแต่นั้นมา (นี่คือเหตุผลที่บริษัทประกันเข้าร่วมหรือกลับเข้าสู่ตลาดใหม่ทั่วประเทศ ซึ่งเป็นแนวโน้มที่ต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี 2018)

อย่างไรก็ตาม สำหรับมุมมอง อุตสาหกรรมการธนาคาร ไพรเวทอิควิตี้ และธุรกิจลีสซิ่งเชิงพาณิชย์มีอัตรากำไรสูงกว่าอุตสาหกรรมการประกันสุขภาพถึงสิบเท่า

ในด้านการดูแลสุขภาพ มีภาคส่วนที่ทำกำไรได้อย่างแน่นอน รวมถึงห้องปฏิบัติการทางการแพทย์และการวินิจฉัย บริษัทเทคโนโลยีชีวภาพ และอุตสาหกรรมยา ซึ่งสร้างผลกำไรส่วนใหญ่ในภาคการดูแลสุขภาพ

แต่การประกันสุขภาพไม่มีความสามารถในการทำกำไรที่กลุ่มอุตสาหกรรมเหล่านั้นสามารถสร้างได้ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะการประกันสุขภาพมีการควบคุมที่เข้มงวดกว่ามาก

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น ACA จำกัดผลกำไรที่ผู้ประกันตนสามารถสร้างได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการจำกัดค่าใช้จ่ายในการบริหารทั้งหมด (รวมถึงกำไร) เป็นเปอร์เซ็นต์ของรายได้ แต่ไม่มีข้อกำหนดที่คล้ายคลึงกันสำหรับโรงพยาบาล ผู้ผลิตอุปกรณ์ หรือผู้ผลิตยา

กำไรที่สมเหตุสมผลหรือไม่สมเหตุสมผล?

ค่ารักษาพยาบาลเป็นปัจจัยขับเคลื่อนเบื้องหลังเบี้ยประกันสุขภาพ เป็นความจริงที่บริษัทประกันสุขภาพเอกชนจ่ายเงินเดือนให้ซีอีโอของตนที่แข่งขันได้ และพวกเขาต้องยังคงทำกำไรได้เพื่อที่จะอยู่ในธุรกิจต่อไป แต่ผลกำไรของพวกเขานั้นค่อนข้างเจียมเนื้อเจียมตัวเมื่อเทียบกับอุตสาหกรรมอื่น ๆ แม้แต่ในภาคการดูแลสุขภาพ

มีข้อโต้แย้งที่ถูกต้องสนับสนุนที่จะลบแรงจูงใจในการทำกำไรออกจากการดูแลสุขภาพโดยสิ้นเชิง ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้เกิดการสนับสนุนผู้จ่ายเงินคนเดียวในสหรัฐอเมริกาและโครงการทางเลือกสาธารณะต่างๆ

ผู้เสนอระบบแบบชำระเงินคนเดียวมักโต้แย้งว่าการดูแลสุขภาพแตกต่างจากอุตสาหกรรมอื่นๆ โดยเนื้อแท้ และไม่ควรมุ่งหวังผลกำไร ในทางกลับกัน ผู้สนับสนุนระบบการดูแลสุขภาพที่มีกำไรเชื่อว่ากำไรเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการส่งเสริมนวัตกรรมและการปรับปรุงคุณภาพ

ปัจจุบัน บริษัทประกันสุขภาพเป็นกลุ่มเดียวของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพที่มีการลดผลกำไรโดยตรง ผ่านกฎ MLR ของ ACA ในอุตสาหกรรมที่เหลือ (เช่น โรงพยาบาล ผู้ผลิตอุปกรณ์ ยา ฯลฯ) จะใช้แนวทางการทำตลาดแบบเสรีมากขึ้น

มีข้อโต้แย้งที่ต้องทำเพื่อกำจัดหรือลดผลกำไรที่เกิดขึ้นในอุตสาหกรรมประกันสุขภาพอย่างแน่นอน แต่มีข้อโต้แย้งที่คล้ายกันในการลดหรือขจัดผลกำไรในการดูแลสุขภาพโดยทั่วไป