Deductible vs. Copayment: อะไรคือความแตกต่าง?

หากคุณยังใหม่ต่อการประกันสุขภาพ การทำความเข้าใจว่าคุณต้องจ่ายเงินเป็นจำนวนเท่าใดสำหรับค่ารักษาพยาบาลของคุณ ต้องจ่ายเมื่อใด และแผนประกันสุขภาพของคุณจะต้องใช้เท่าใด อาจทำให้เกิดความสับสนได้

การหักลดหย่อนการประกันสุขภาพและการจ่ายร่วมเป็นการแบ่งปันต้นทุนทั้งสองประเภท ซึ่งหมายถึงวิธีที่บริษัทประกันสุขภาพแบ่งค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณกับคุณ deductible กับ copayment ต่างกันอย่างไร? พวกเขาต่างกันเมื่อคุณต้องจ่าย เท่าไหร่ที่คุณต้องจ่าย และอะไรเหลือสำหรับแผนประกันสุขภาพของคุณที่จะจ่าย

คนไข้จ่ายค่าพยาบาลด้วยบัตรเครดิตในคลินิก — รูปภาพฮีโร่ / รูปภาพ Getty

ค่าลดหย่อน

การหักลดหย่อนเป็นจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายในแต่ละปี (หรือแต่ละช่วงผลประโยชน์ หากคุณลงทะเบียนใน Original Medicare และต้องการการดูแลผู้ป่วยใน) ก่อนที่ประกันสุขภาพของคุณจะมีผลสมบูรณ์ เมื่อคุณชำระเงินแบบหักลดหย่อนได้แล้ว แผนประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มรับส่วนแบ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณ นี่คือวิธีการทำงาน

สมมติว่าแผนของคุณมีค่าลดหย่อน $2,000 และนับบริการที่ไม่ป้องกันทั้งหมดไปหักลดหย่อนได้จนกว่าจะถึง คุณจะเป็นไข้หวัดใหญ่ในเดือนมกราคมและไปพบแพทย์ หลังจากที่แผนประกันสุขภาพของคุณตกลงลดราคา ค่าใช้จ่ายของผู้ประกอบวิชาชีพคือ $200 คุณมีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดเนื่องจากคุณยังไม่ได้ชำระเงินส่วนแรกในปีนี้ หลังจากจ่ายบิลค่าแพทย์ 200 ดอลลาร์ คุณจะเหลือ 1,800 ดอลลาร์เพื่อนำไปหักลดหย่อนรายปีของคุณ

ในเดือนมีนาคม คุณล้มและหักแขนของคุณ การเรียกเก็บเงินหลังจากส่วนลดที่ต่อรองตามแผนประกันสุขภาพของคุณคือ 3,000 ดอลลาร์ คุณจ่ายเงิน 1,800 ดอลลาร์ของบิลนั้นก่อนที่คุณจะหักลดหย่อนรายปีได้ 2,000 ดอลลาร์ ตอนนี้ ประกันสุขภาพของคุณเริ่มต้นขึ้นและช่วยให้คุณชำระเงินส่วนที่เหลือได้

ในเดือนเมษายน คุณจะได้รับการถอดนักแสดงออก บิลคือ $500 เนื่องจากคุณมีคุณสมบัติการหักลดหย่อนสำหรับปีแล้ว คุณจึงไม่ต้องจ่ายส่วนแรกในการหักของคุณอีกต่อไป ประกันสุขภาพของคุณจ่ายส่วนเต็มของใบเรียกเก็บเงินนี้

อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ได้หมายความว่าประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายบิลทั้งหมด และคุณจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลย แม้ว่าคุณจะจ่ายเงินค่าลดหย่อนสำหรับปีของคุณเสร็จแล้ว คุณยังอาจยังคงค้างชำระ coinsurance จนกว่าคุณจะใช้จ่ายตามแผนสูงสุดสำหรับปีนั้น (ในกรณีส่วนใหญ่ coinsurance ใช้กับบริการที่จะนับรวมกับค่าลดหย่อนได้หาก คุณไม่ได้พบมันแล้วสำหรับปี)

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนบริการที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายหรือไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมดต้องจำกัดค่าใช้จ่ายที่จ่ายเองในเครือข่ายเพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นไม่เกิน 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลธรรมดาและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวในปี 2564 แผนสุขภาพส่วนใหญ่จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองของผู้สมัครที่ระดับที่ต่ำกว่าขีดจำกัดเหล่านี้ แต่ไม่สามารถเกินได้ [Note that Original Medicare does not have a cap on out-of-pocket costs, which is why most enrollees have some form of supplemental coverage.]

ขีดจำกัดที่ต้องเสียก่อนใช้กับการดูแลในเครือข่ายทั้งหมดซึ่งถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นรวมถึงจำนวนเงินที่ผู้ลงทะเบียนจ่ายสำหรับการหักลดหย่อน copay และ coinsurance เมื่อค่าใช้จ่ายรวมถึงค่าสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าของแผน สมาชิกจะไม่ต้องจ่ายอะไรอีกในช่วงที่เหลือของปี (สำหรับในเครือข่าย ค่ารักษาพยาบาลที่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น) ไม่ว่า มิฉะนั้นจะต้องมี copay หรือ coinsurance

ค่าคอมมิชชั่น

การจ่ายร่วมเป็นจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายในแต่ละครั้งที่คุณได้รับบริการด้านการรักษาพยาบาลประเภทใดประเภทหนึ่ง และโดยทั่วไปแล้ว copays จะค่อนข้างน้อยกว่าการหักลดหย่อนเล็กน้อย แต่ค่าหักลดหย่อนและค่าคอมมิชชั่นเป็นจำนวนเงินคงที่ ตรงข้ามกับ coinsurance ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของการเรียกร้อง

ในบางแผน บริการบางอย่างจะได้รับการคุ้มครองโดย copay ก่อนที่คุณจะได้พบกับการหักลดหย่อน ในขณะที่แผนอื่นๆ จะมี copays หลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนแล้วเท่านั้น และกฎ copay ก่อนหักหรือหักหลังหักลดหย่อนมักจะแตกต่างกันไปตามประเภทของบริการที่คุณได้รับ ตัวอย่างเช่น แผนประกันสุขภาพอาจมีค่าคอมมิชชั่น 25 ดอลลาร์สำหรับการไปพบแพทย์ดูแลหลักของคุณ ตั้งแต่เริ่มต้น (กล่าวคือ ไม่มีการหักลดหย่อน) แต่แผนเดียวกันอาจมีการหักค่ายา 500 ดอลลาร์ที่คุณต้องจ่ายก่อนเริ่มรับ ค่ายาที่มี copay (กล่าวคือ คุณต้องจ่าย 500 ดอลลาร์แรกในค่ายา และจากนั้นคุณจะต้องเปลี่ยนไปใช้ copays ที่แตกต่างกันไปตามระดับของยา)

หากแผนประกันสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องมีคุณสมบัติในการหักลดหย่อน (ค่ารักษาพยาบาลหรือใบสั่งยา) ก่อนที่ copays จะเริ่มต้น คุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับค่ารักษาพยาบาลของคุณจนกว่าจะถึงค่าลดหย่อน แม้ว่าจะเป็นไปตามอัตราที่เครือข่ายต่อรองไว้ตราบเท่าที่คุณอยู่ ในเครือข่าย

แต่แผนประกันสุขภาพจำนวนมากใช้การหักลดหย่อนกับบริการบางอย่างและร่วมจ่ายกับบริการอื่นๆ ตั้งแต่เริ่มต้น บริการของ Copay มักจะรวมถึงการไปพบแพทย์เบื้องต้น การไปพบแพทย์เฉพาะทาง การเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วน และยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ขึ้นอยู่กับการออกแบบแผนของคุณ คุณอาจได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการบางส่วนหรือทั้งหมดเหล่านี้ด้วย copay ไม่ว่าคุณจะได้รับการหักลดหย่อนหรือไม่ก็ตาม นั่นหมายความว่า บริษัท ประกันของคุณจะแบ่งปันค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณตั้งแต่ต้นปีแผน

แต่สำหรับบริการอื่นๆ โดยทั่วไปแล้ว รวมถึงงานแล็บ การเอ็กซ์เรย์ การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยใน ฯลฯ คุณอาจต้องเสียค่าลดหย่อนก่อนแผนประกันของคุณจะเริ่มจ่ายค่ารักษาบางส่วน (จากนั้นคุณจะ โดยทั่วไปจะต้องจ่าย coinsurance จนกว่าคุณจะได้พบกับจำนวนเงินที่หมดกระเป๋าสูงสุดสำหรับปี)

จำนวนเงินที่คุณจ่ายในการชำระเงินร่วมโดยทั่วไปจะไม่นับรวมกับค่าหักลดหย่อนของคุณ แต่จะนับรวมในค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียในกระเป๋าสูงสุดของคุณ

ดังนั้นหากคุณมีเงินหักลดหย่อน $2,000 นอกเหนือจากค่าคอมมิชชั่นต่างๆ เพื่อดูผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหลักหรือผู้เชี่ยวชาญของคุณ หรือมีใบสั่งยาครบถ้วน คุณจะต้องมีคุณสมบัติในการหักลดหย่อนสำหรับการรักษาอื่นๆ

ความเหมือน

Deductibles และ copayments เป็นจำนวนเงินคงที่ ซึ่งหมายความว่าจะไม่เปลี่ยนแปลงตามค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ตรงกันข้ามกับการแบ่งปันต้นทุนประเภทอื่น coinsurance ซึ่งคุณเป็นหนี้เป็นเปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงินแทนที่จะเป็นจำนวนคงที่

คุณทราบดีว่าเมื่อคุณสมัครทำประกันสุขภาพ ค่าลดหย่อนของคุณจะเป็นเท่าไหร่ในปีนั้น ไม่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับประเภทของบริการที่คุณได้รับหรือค่าบริการเหล่านั้นแพงแค่ไหน หากคุณมีเงินลดหย่อน $1,000 คุณจะต้องจ่าย $1,000 ซึ่งนำไปหักลดหย่อนได้ ไม่ว่าค่ารักษาในโรงพยาบาลของคุณจะมีมูลค่า $2,000 หรือ $200,000

แต่บางแผนมีการหักเงินส่วนแรกแยกต่างหากสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ นอกเหนือจากการหักลดหย่อนสำหรับบริการทางการแพทย์อื่นๆ และตามที่ระบุไว้ข้างต้น Medicare Part A มีการหักลดหย่อนที่ใช้กับระยะเวลาผลประโยชน์มากกว่าปีปฏิทิน แต่ยังคงเป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งนำไปใช้โดยไม่คำนึงถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล (เมดิแคร์ปรับจำนวนเงินที่หักได้ในแต่ละปี)

คุณยังทราบเมื่อคุณสมัครทำประกันสุขภาพว่าข้อกำหนดการจ่ายร่วมของแผนประกันสุขภาพของคุณมีอะไรบ้าง เนื่องจากเป็นจำนวนเงินคงที่ เมื่อคุณพบผู้เชี่ยวชาญ หากแผนประกันสุขภาพของคุณกำหนดให้ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล 50 ดอลลาร์สหรัฐฯ สำหรับการพบผู้เชี่ยวชาญ คุณจะต้องเป็นหนี้ 50 ดอลลาร์ ไม่ว่าใบเรียกเก็บเงินของผู้เชี่ยวชาญจะเป็น 100 ดอลลาร์หรือ 300 ดอลลาร์ (ตราบใดที่ผู้เชี่ยวชาญอยู่ในเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณและดำเนินการอนุมัติล่วงหน้าหรือ ข้อกำหนดการอ้างอิงที่แผนสุขภาพของคุณมี)

การจ่ายร่วมและการหักลดหย่อนมีความคล้ายคลึงกันในบริการสุขภาพเชิงป้องกันบางอย่างภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะไม่อยู่ภายใต้การร่วมจ่ายหรือหักลดหย่อนเว้นแต่คุณจะมีแผนปู่

หากคุณพบแพทย์เพื่อเข้ารับการตรวจสุขภาพเชิงป้องกันที่เข้าข่ายการดูแลป้องกันที่บริษัทประกันต้องคุ้มครองอย่างครบถ้วน คุณจะไม่ต้องจ่ายสิ่งใดสำหรับค่าลดหย่อนสำหรับการเข้าชมครั้งนั้น และคุณจะไม่ต้องจ่ายร่วม สำหรับการเยี่ยมชมครั้งนั้นด้วย

โปรดทราบว่าบริการบางอย่างที่อาจนำเสนอในระหว่างการนัดตรวจเชิงป้องกันไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทั้งหมด เนื่องจากข้อกำหนดการดูแลป้องกันต้องการเพียงผลประโยชน์การดูแลป้องกันบางประการเท่านั้นจึงจะได้รับการคุ้มครองอย่างเต็มที่ ตรวจสอบกับผู้ประกันตนของคุณก่อนที่คุณจะกำหนดเวลาการเยี่ยมชมการดูแลป้องกันเพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจสิ่งที่ครอบคลุมและไม่ครอบคลุม

ความแตกต่างที่สำคัญ

ความแตกต่างระหว่าง copays และ deductibles โดยทั่วไปคือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายและความถี่ที่คุณต้องจ่าย ค่าเสียหายส่วนแรกมักจะมากกว่า copays มาก แต่คุณต้องจ่ายปีละครั้งเท่านั้น (เว้นแต่คุณจะอยู่ใน Medicare ซึ่งในกรณีนี้ค่าลดหย่อนจะนำไปใช้กับแต่ละช่วงผลประโยชน์แทนการตามปีปฏิทิน) เมื่อคุณพบค่าหักลดหย่อนสำหรับปีแล้ว คุณไม่ต้องจ่ายอีกจนกว่าจะถึงปีหน้า

แต่การจ่ายร่วมกำลังดำเนินอยู่ คุณยังคงจ่าย copayments ทุกครั้งที่คุณได้รับบริการด้านการรักษาพยาบาลที่ต้องใช้ไม่ว่าคุณจะจ่าย copayments กี่ครั้งในระหว่างปี วิธีเดียวที่คุณจะหยุดค้างชำระร่วมกันคือถ้าคุณใช้แผนประกันสุขภาพครบจำนวนสูงสุดที่จ่ายไม่ทันสำหรับปี การเข้าถึงขีดจำกัดสูงสุดในกระเป๋าเป็นเรื่องผิดปกติสำหรับคนส่วนใหญ่ และจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อคุณมีค่ารักษาพยาบาลที่สูงจริงๆ ในปีนั้น

เมื่อคุณได้หักลดหย่อนแล้ว คุณจะไม่ต้องจ่ายส่วนแรกอีกจนกว่าจะถึงปีปฏิทินถัดไป ในทางกลับกัน คุณต้องชำระค่าใช้จ่ายร่วมกันต่อไปจนกว่าจะถึงขีดจำกัดสูงสุดที่ต้องจ่าย